Skip navigation


Pendahuluan

Neuropathy tidak hanya menyebabkan nyeri dikaki, satu yang harus dibedakan yaitu apakah nervus diperifer merupakan sumber dari ketidaknyamanan. Gejala yang sama dari nyeri neuropati terkait dengan small fibers termasuk perasaan terbakar (sensasi bahwa kakinya terbakar), nyeri tajam (dijabarkan sebagai perasaan seperti disayat atau ditusuk oleh jarum), nyeri tembak, dan sakit dikaki dan telapak kaki (merefleksikan kerusakan dari akson terpanjang). Pancaran nyeri dari nervus perifer diindikasikan oleh penjelasan dari pasien bahwa kakinya terasa kebas atau mati. Nyeri saraf perifer seringkali timbul eksaserbasi saat malam, tetapi beberapa pasien menjelaskan tekanan yang membuat nyeri dengan berdiri atau berjalan. Riwayat akan menolong untuk membedakan diantara masalah yang terkait dengan fasciitis plantar, arthritis, bursitis, tendonitis, dan rheumatica polymyalgia.4

Radikulopati lumbosacral (dengan atau tanpa stenosis spinal) tidak bergantung pada panjangnya dan dapat ditemani dengan spsmus otot paraspinal dan dicetuskan oleh aktivitas (seperti berjinjit). Nyeri di telapak kaki, terkait dengan terperangkapnya nervus tibialis posterior teroongan tarsal (ruang dibawah flexor retinaculum dan dibelakang maleolus medial), dapat menyebabkan nyeri sensoris neuropati. Terperangkapnya saraf pada terowongan carpal ditemani dengan rasa nyeri sensoris neuropati dapat menunjukkan diabetes mellitus atau amyloidosis. Pada kerusakan dengan eksklusif atau keterlibatan predominan dari small nerve fibers, adanya ketidakcocokan dramatis antara gejala dan defisit neurologis yang terobservasi. Pada small fiber neuropati yang memperngaruhi pasien dengan usia lebih dari 50 tahun, adanya sensasi abnormal yang hilang dari uji pinprick di kaki, yang mungkin dapat meluas secara sentripertal hingga setinggi lutut tetapi jarang sampai diatas lutut. 5

Sensasi sentuhan mungkin juga berkurang, sedangkan sensasi jenis lain tetap terasa. Pada nyeri neuopati sensorik yang mengenai kedua large fibers dan small fibers, terdapat penurunan propriosepsi, kehilangan kemampuan reflek regang otot, dan kelemahan otot, akibat kehilangan banyak large fibers. Hilangnya sesasi getaran yang terbatas pada jari kaki merupakan penemuan normal pada lansia, tetapi merupakan sebuah kelainan jika hal tersebut meluas

sampai pada pergelangan kaki. Dua penemuan pada pemeriksaan fisik dapat membantu untuk membedakan rasa nyeri akibat tarsal tunnel syndrom dengan small-fiber neuropathy: tanda Tinel’s (rasa geli pada tungkai yang dihantarkan oleh saraf setelah perkusi) pada terowongan tarsal dan rasa perih terhadap palpasi pada flexor retinakulum.5 Kehilangan sensasi yang terbatas pada aspek medial dari kaki, disekitar tumit, juga menunjukkan pada tarsal tunnel syndrome. Evaluasi awal sebaiknya meliputi electromyography dan studi konduksi saraf, kecuali jika diagnosanya telah diketahui (contohnya, pada pasien dengan diabetes dan penyakit mikrovaskular yang telah diketahui).

Studi Electrodiagnostic juga berguna pada pasien dengan rasa nyeri sensorik neuropati untuk mengidentifikasi mononeuropathy (seperti hambatan fokal pada terowongan tarsal); multiple mononeuropathy yang berdiferensiasi (yang ditandai oleh vakulitis saraf perifer) dari polyneuropathy (yang simetric); dan untuk membedakan neuropati axonal (seperti, neuropati diabetik) dari neuropati demielinasi.6 Studi normal sesuai dengan small-fiber neuropathy murni. Evaluasi laboaratorium sebaiknya diselaraskan dengan hasil tes elektrodiagnostik (gambar 1). Jika studi elektrodiagnostik normal, penyebab dari nyeri non neuropati (termasuk inflamasi lokal, seperti arthritis atau fasciitis plantar, atau penyebab dari sistem saraf pusat, seperti myelopati) harus dipikirkan; pengujian lebih jauh dapat memberikan jaminan untuk menegakkan diagosa small-fiber neuropathy. Tes reflek sudomotoraxon, yang mengukur kuantitas keringat, merupakan sebuah metode yang praktis, spesifik, dan sensitif (sensitifitas mendekati 80%) untuk mengetahui kerusakan pada small nerve fibers.7 Biopsi kulit yang dapat memberikan gambaran hilangnya serat saraf intraepidermal merupakan sebuah metode alternatif yang memiliki sensitifitas sedikit lebih tinggi untuk mengetahui small-fiber neuropathy: pada hampir 10 persen pasien dengan sweat test normal akan memiliki biopsi kulit yang abnormal.1,2

Namun, biopsi kulit tidak tersedia secara luas, dan analisa morfometrik sulit untuk dilakukan. Uji sesnsoris quantitatif digunakan untuk menilai kerusakan small-fiber dengan mengukur tingkat nyeri dan ambang temperatur pada kulit.3 Sensitivitas dan spesifisitasnya lebih rendah daripada biopsi kulit dan uji sudomotor,1,3 serta kemampuannya tergantung pada kerjasama dan perhatian pasien.8

Gambar 1. Algoritma untuk mengevaluasi Nyeri Sensorik Neuropati.
Penemuan fisik digunakan untuk membedakan antara neuropati small-fiber dan large-fiber. Jika studi electrodiagnostic dan pengujian autonomic atau biopsi kulit menyatakan murni neurpati small-fiber, kadar glukosa plasma sebaiknya diukur saat pasien berpuasa; jika hal tersebut atau jika pengukuran glukosa acak tersebut bukan untuk mendiagnosa diabetes mellitus, tes toleransi glucosa selama dua jam sebaiknya dilakukan. Paraneoplastic neuropathies jarang mengenai small fibers saja, tetapi uji untuk antibodi anti-Hu harus dilakukan jika ada riwayat merokok, dan screening usia yang berkenaan dengan kanker juga harus dilakukan. Screening terhadap penyakit Fabry’s (a -galactosidase A dalam serum, leukosit, atau air mata) merupakan indikasi pada pasien yang sedang terjadi onset dari gejala sebelum usia 20 tahun. Large-fiber neuropathy mencakup hilangnya large dan small fibers. Evaluasi laboratorium untuk large-fiber neuropathy tergantung pada hasil studi electrodiagnostic. Pada pasien dengan mononeuropathies multiple, screening terhadap vaskulitis dan penyekit jaringan ikat merupakan langkah yang sesuai (evaluasi untuk tingkat sedimentasi eritrosit dan evaluasi antibodi sitoplasmik antineutrophil [dengan pola pewarnaan cytoplasmic atau perinuclear], hepatitis C, cryoglobulins, antibodi antinuclear, faktor rheumatoid, dan inti antigen yang dapat di ekstrak). Yang berhubungan dengan ataxia menyatakan sindrom Sjögren’s atau kanker, dan pengujian terhadap antibodi antinuklear antibodi terhadap SS-A, SS-B, dan Hu harus dilakukan. Pasien yang berusia lanjut sebaiknya melakukan pemeriksaan serum elektroforesis dengan immunofixation untuk mengetahui gammopathy monoclonal. Jika pemeriksaan tersebut diatas tidak menunjukkan hasil apa-apa dan pemeriksaan kadar glukosa puasa normal, sebaiknya dilakukan tes toleransi glukosa selama dua jam. Screening untuk menghitung kadar logam berat pada serum dan urin akan sesuai untuk dilakukan jika terdapat pemaparan terhadap zona industri atau ada penemuan pada pemeriksaan fisik yang cenderung pada keracunan arsenic (Mees’ lines).

Gambar 2. Jalur Penyebab Nyeri pada Neuropathy Perifer dan Tempat Potensial untuk Intervensi
Farmakologik.

Setelah terjadinya cedera saraf perifer, cascade dari urutan kejadian meningkatkan regulasi expresi dari kanal membran pada neuron nosiseptif neurons dari akar ganglion dorsal. Inhibitor potensial untuk saluran natrium antara lain antidepresant tricyclic, carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate, lamotrigine, mexiletine, dan lidocaine; sebuah inhibitor potensial dari saluran kalium adalah gabapentin; dan inhibitor potensial dari saluran kalsium adalah gabapentin dan lamotrigine. Pemanjangan dari akson simpatik dari interwoven baskets disekeliling badan sel, menyebabkan nyeri yang berlebihan, yang dapat dihambat oleh antidepresan tricyclic, bupropion, atau venlafaxine. Pada lokasi kerusakan disaraf perifer (inset), saluran natrium (yang mana bisa dihambat oleh yang tertera diatas) menyebar disepanjang akson, dan akan menyebabkan pelepasan saraf ektopik. Proyeksi dari neuron nociceptive pada ganglion akar dorsalsampai ke interneuron tulang belakangto spinal interneurons meningkatkan eksitasi dengan melepaskan substansi P, calcitonin gengene–related protein (CGRP), dan glutamate. Tugas kedua dari neuron pada tulang belakang, yang normalnya diaktivasi leh glutamate melalui reseptor a -amino- 3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole prioponic acid (AMPA) (orange triangle), adalah dalam membanfkitkan penembakan secara spontan (sensitization pusat) melalui aktivasi dari reseptor N –methyld -aspartate (NMDA) (green triangle). Eksitasi dari neuron kedua menyebabkan peningkatan kalsium intra seluler dan aktivasi protein kinase (PK) yang memfosforilasi protein intraseluler seperti reseptor NMDA. Inhibitor potensialnya antara lain gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, dextromethorphan, tramadol, opiates, inhibitor selectif terhadap pegambilan kembali serotonin, dan venlafaxine. Dynorphin, sebuah neuropeptida yang kadarnya akan meningkat pada sindrom nyeri kronik, juga berkontrbusi dalam eksitasi ektopik dari neuron kedua melakui aktivasi dari reseptor NMDA receptors. Terdapat kehilangan dari inhibisi dari neuron kedua dengan mengurangi input dari γ-aminobutyric acid (GABA) melalui down-regulation dari GABA reseptor A (pink oval). Cabang dari terminal pusat neuron nonnociceptive pada ganglion akar dorsal (neuron A b) mengekspresikan substansi nociceptive (kemungkinan dihambat oleh levodopa) pada tanduk dorsal, menyebabkan hyperalgesia dan tactile allodynia.
Pengobatan untuk Nyeri Neuropati

Penatalasanaan untuk neuropati dipandu oleh dua prinsip: pengobatan dari kondisi yang mendasari (dimana tidak dibahas disini) dan strategi yang dirancang untuk mengurangi nyeri saraf perifer tanpa tergantung dengan penyebabnya.
Patofisiologi dari Nyeri Neuropati

Nyeri merupakan respon protektif terhadap luka atau cedera, tetapi nyeri yang menetap merupakan suatu keadaan maladaptif. Nyeri dapat timbul tanpa provokasi (tidak tergantung pada stimulus, seperti rasa terbakar dan paresthesias yang menyertai pada small fiber neuropathies) atau dapat juga dibangkitkan oleh stimulus (contohnya, hyperalgesia sebagai respon dari rangsangan noxious atau allodynia yang disebabkan oleh rangsangan non-noxious). Penyebab dari kerusakan saraf tidak dicirikan oleh jenis nyeri, dan terapi nonspesifik yang efektif untuk suatu penyebab juga dapat dipakai untuk penyebab lainnya. Gambar 2 merangkum patofisiologi dari nyeri yang disebabkan oleh neuropati perifer dan memberikan saran untuk strategi pengobatan farmakologik.
Ringkasan dari Ujicoba Klinis

Menilai keefektifan dari pengobatan untuk nyeri neuropathies merupakan sebuah tantangan. Berbagai laporan bisa saja membawa kearah yang salah, karena hasil dari obat-obatan yang telah diberikan dapat signifikan secara statistik meskipun kenyataan bahwa pengurangan nyeri yang cukup baik telah didapat relatif pada beberpa pasien. Disamping itu, pasien mengharapkan pengurangan nyeri yang substansial dengan sedikit efek samping. Kegagalan untuk memenuhi harapan ini dapat menyebabkan kekecewaan. Kami meringkaskan beberapa hasil dari ujicoba acak, yang dikontrol terhadap agen-agen untuk nyeri sensorik neuropathy. Meskipun “jumlah pasien yang perlu untuk diobati” (perkiraan dari jumlah total pasien yang harus diobati untuk mencapai penurunan 50 persen nyeri pada satu pasien) telah mencapai target, karena hal itu dapat menyediakan informasi untuk tingkat dan besarnya respon yang dicapai,9 hal ini juga memiliki batasan, khususnya saat digunakan untuk membandingkan studi-studi yang dilakukan pada populasi pasien yang berbeda dan dalam jangka waktu yang juga berbeda. Jadi, kami menyediakan ukuran dari kohort yang telah diobati dan persentasi dari anggota kohort yang memiliki respon terhadap pengobatan.
Obat-obatan Antidepressant

Antidepressants Tricyclic
Tidak ada agen-agen yang telah dipelajari secara mendalam untuk mengurangi nyeri neuropatik seperti tricyclic antidepressants.10 ¬¬¬Obat ini menghambat pengambilan kembal serotonin dan noradrenalin dan rupanya mengurangi nyeri dengan menghambat saluran natrium. Nyeri spontan dan hyperalgesia memiliki respon terhadap agen tricyclic. Sekitar 300 subjek dengan neuropati diabetik telah berpartisipasi dalam uji coba terkontrol dari beberapa agen tricyclic yang berbeda. Efikasi akumulatif dari uji coba tersebut sekitar sepertiga pasien mencapai penurunan nyeri neuropatik 50 persen.11 – 13 Respon sering tidak muncul pada penggunaan praktek klinik, dan manfaatnya terkadang tertutupi oleh efek samping, khususnya pada lansia (Table 2).

Penghambat Reuptake Serotonin Selectif (Selective serotonin-reuptake inhibitors)
Selective serotonin-reuptake inhibitors berbeda dari antidepressants tricyclic dalam penghambatan reuptake serotonin yang selektif. Ujicoba klinis dari agen ini (yang melibatkan kurang dari 100 pasien secara keseluruhan) telah menyatakan bahwa efikasi yang mereka dapatkan lebih rendah dari agen tricyclic.14-16 Paroxetine dapat menurunkan nyeri nueropati diabetik lebih baik daripada placebo tetapi tidak seefektif antidepresan tricyclic imipramine jika dibandingkan secara langsung.14 Citalopram mengurangi nyeri neuropatik dengan efikasi yang sebanding dengan paroxetine,15 sedangkan fluoxetine tidak menunjukkan manfaat dalam menurunkan nyeri pada neuropati diabetik.16

Antidepressants Lainnya
Venlafaxine memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada antidepresant tricyclic tipikal karena mengurangi pengikatan pada muskarinik, histamin, dan resptor α 1-adrenergic; satu studi acak kecil mengatakan bahwa obat tersebut memiliki manfaat pada pasien dengan nyeri sensorik nueropati yang berkaitan dengan kanker.17 Bupropion generasi kedua, inhibitor spesifik untuk reuptake norepinephrine neuronal, dapat mengurangi nyeri neuropatik sekitar 30 persen pada kohort dari 41 subjek neuropati dengan penyebab multipel dan diobati selama enam minggu.18

Anticonvulsants
Carbamazepine
Carbamazepine menstabilkan membran dengan menghambat kanal natrium. Meskipun efektif untuk neuralgia trigeminal, data yang berkenaan dengan nyeri nueropati perifer, terbatas. Satu ujicoba yang dikontrol placebo yang melibatkan 30 subjek 19 menyatakan bahwa manfaatnya pada neuropati diabetik sebanding dengan antidepresant tricyclic. Dalam pelaksanaannya, intoleransi terhadap efek samping dari carbamazepine terbatas pada penggunaannya, khususnya pada lansia. Oxcarbazepine, sebuah analog keto-acid dari carbamazepine, di toleransi lebih baik. Data dari efikasi obat teresebut untuk nyeri sensorik neuropati tidak tersedia, tetapi efikasinya untuk neuralgia trigeminal sama dengan carbamazepine.20

Phenytoin
Phenytoin, yang juga menghambat kanal natrium, jarang digunakan untuk terapi lini pertama untuk nyeri neuropatik, karena memiliki efektivitas yang tidak konsisten terhadap pasien dengan nyeri neuropati diabetik.21,22 Meskipun demikian, manfaat yang mungkin dari obat ini ada dilaporkan pada studi kecil yang telah dilakukan baru-baru ini yaitu penurunan nyeri yang berkaitan dengan neuropati dari penyebab yang berbeda-beda setelah infusi intravena tunggal dari phenytoin.23

Gabapentin
Gabapentin dirancang sebagai sebuah agonis asam γ -aminobutyric, tetapi mekanisme pasti dari kerjanya belum diketahui. Dua ujicoba klinis menunjukkan pengurangan nyeri pada pasien dengan neuropati diabetik, 24,25 sedangkan ujicoba ketiga tidak menunjukkan hal yang serupa.26 Jika dibandingkan langsung dengan amitriptyline, gabapentin memiliki efikasi yang sebanding.25 Penurunan pada nyeri neuropatik membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari 1600 mg per hari — sebuah pertimbangan yang penting, sejak banyak pasien yang diberikan dosis yang terlalu rendah. Efeksampig dari gabapentin lebih baik dari pada efeksamping dari banyak agen lainnya, tetapi sekitar 25 persen pasien melaporkan pusing, dan 30 persen melaporkan efeksamping sedasi (kantuk).

Lamotrigine
Lamotrigine (pada dosis 400 sampai 600 mg per hari) akanmenghasilkan pengurangan nyeri pada tingkat moderat dengan efek samping minimal, seperti yang telah ditunjukkan pada sebuah uji coba kecil yang melibatkan pasien dengan diabetes atau pasien dengan infeksi virus HIV yang berhubungan dengan neuropati.27
Obat-obatan Antiarrhythmic
Mexiletine
Lidocaine intravena dapat memberikan penurunan nyeri moderat pada pasien dengan diabetik neuropati, tetapi metode pemberian seperti ini belum dapat dilakukan.28 Telah ada hasil yang menunjukkan tidak konsisten pada penggunaan mexiletine, analog oral dari lidocaine. Dua studi yang telah dilakukan pada pasien-pasien dengan diabetic neuropathy menunjukkan efek yang menguntungkan29,30; efikasi yang diperlihatkan berkenaan dengan gejala sekunder tetapi tidak berkenaan dengan penurunan nyeri global 31 ; dan uji coba keempat yang dilakukan pada pasien-pasien dengan,32 sebagaimana halnya ujicoba pada pasien-pasien yang mengidap HIV yang berkaitan dengan neuropati,33,34 gagal untuk menunjukkan manfaat atau keuntungan dari penggunaan obat tersebut.

Antagonis N-methyld-aspartate glutamate
Sangat sedikit ujicoba terkontrol yang dilakukan, dan hanya melibatkan sedikit pasien dengan, yang dilakukan untuk mencari tahu efikasi dari antagonis N-methyld-aspartate glutamate (seperti., dextromethorphan) pada nyeri sensorik neuropati.35,36 Studi-studi yang telah dilakukan menunjukkan bahwa efek yang menguntungkan dari obat tersebut hanya terjadi pada pasien-oasien tertentu yang dapat mentoleransi sedasi, tetapi terdapat banyak efek samping, antara lain melemahnya memori, ataxia, dan inkoordinasi motorik.
Analgesik Narcotic dan Nonnarcotic

Para dokter yang pasien-pasiennya mempunyai nyeri sensorik neuropati yang sukar disembuhkan akan merasa perlu menggunakan opioid analgesics, meskipun ada kekhawatiran mengenai kecanduan dari obat tersebut. Oxycodone telah menunjukkan dapat menurunkan nyeri pada postherpetic neuralgia,37 tetapi data yang berkaitan dengan efek dari opioid analgesics pada nyeri sensorik neuropati jarang tersedia. Sebuah artikel dalam pembahasan jurnal 38 ini menunnjukkan bahwa agonis opioid levorphanol dapat menurunkan nyeri neuropathic (termasuk nyeri pada 32 pasien dengan sensorik neuropati) sebanyak 36 persen, dengan dosis rata-rata perhari sebanyak 8.9 mg. Meskipun demikian, sering terjadi efek samping — antara lain gatal-gatal, perubahan mood, badan terasa lemah, dan kebingungan. Efek samping ini jarang terjadi jika diberikan dalam dosis yang lebih rendah, tetapi dosis yang lebih rendah kurang efektif. Efikasinya lebih rendah untuk mengatasi nyeri sensorik neuropati dari pada untuk postherpetic neuralgia, cedera tulang belakang, atau sclerosis multipel, dengan menggaris bawahi kesulitan yang ditimbulkan karena kerusakan pada saraf perifer.

Tramadol adalah sebuah obat yang memiliki kesamaan dengan opioid analgesics tetapi menunjukkan afinitas rendah untuk mengikat pada reseptor μ-opioid. Dapat ditoloeransi dengan baik dan tidak seperti agonis opioid lainnya yang dapat menyebabkan ketergantungan dan penyalahgunaan. Data dari uji coba yang melibatkan sekitar 100 pasien dengan nyeri sensorik neuropati berkaitan dengan diabetes atau penyebab lainnya 39,40 menyatakan efikasi dari tramadol sama dengan antidepresant tricyclic atau levorphanol. Nausea dan konstipasi terjadi pada sekitar 20 persen pasien, sakit kepala dan somnolen terjadi pada sekitaer 15 persen pasien, tetapi secara umum obat tersebut dapat ditoleransi dengan baik.

Levodopa
Agonis dopamine dapat mengurangi nyeri, kemungkinan melalui penghambatan dari input kedalam segmen ruas tulang belakang. Sbuah studi yang menunjukkan penurunan nyeri pada kohort kecil subjek dengan diabetic neuropathy. 41
Agen-agen Topical

Capsaicin
Capsaicin dapat mengosongkan substansi P dari saraf sensorikk dikulit, tetapi hasil yang didapatkan pada pasien-pasien dengan neuropati tidak konsisten. Sekurangnya tiga studi yang melibatkan lebih dari 250 subjek menunjukkan efikasi yang moderat dalam mengurangi nyeri pada diabetic neuropathy.42-44 Sebaliknya, tidak ada penurunan nyeri yang dicapai pada pasien-pasien dengan nyeri neuropati distal kronik atau neuropati yang berhubungan dengan HIV.45,46 Dalam praktek, efek dari capsaicin tidak konsisten, dan tidak dianjurkan untuk diberikan jika nyeri kambuh saat pertama kali diberikan.

Lidocaine Topikal
Lidocaine yang diberikan secara topikal menghasil efek dengan mengurangi pelepasan ektopik saraf pada saraf superfisial. Tambalan yang mengandung 5 persen lidokain telah diakui oleh Food and Drug Administration untuk postherpetic neuralgia. Pada neuropati perifer, nyeri dapat meluas ke area sekitarnya, dimana akan membatasi kegunaan dari tambalan tersebut, tetapi pada beberapa pasien akan cocok dengan tambalan yang dibuat sedemikian hingga agar sesuai dengan area spesifik dimana nyeri tersebut terasa lebih berat.
Terapi Alternatif

Pada studu terkontrol dari akupuntur untuk nyeri saraf perifer yang berkaitan dengan HIV, penempatan jarum pada titik tradisional tidak menghasilkan penurunan nyeri yang banyak dari pada diitik palsu (sham). 47 Meskipun stimulasi transkutaneus dari saraf menunjukkan manfaat jangka pendek dalam menurunkan nyeri diantara subjek dengan diabetic neuropathy,48,49 hal teresbut belum tampak efektif pada prakteknya.
Panduan dari Ruang Lingkup Ketidakpastian
Pada tingkat terbaik, terapi yang ada sekarang untuk meredakan nyeri sensorik neuropati menghasilkan penurunan nyeri sebanyak 30 sampai 50 persen, dan penurunan tersebut jarang dapat memenuhi harapan pasien. Uji coba acak dijamin dapat menemukan agen antikonvulsan (seperti valproic acid dan clonazepam) sebagaimana agen anti konvulsan terbaru49 (seperti oxcarbazepine, tiagabine, 50 topiramate, pregabalin, dan vigabatrin). Antidepressants venlafaxine dan bupropion juga membutuhkan studi tambahan. Masih belum diketahui apakah penurunan nyeri yang adekuat dapat dicapai dengan menggunakakn strategi multidrug, terutama sekali dengan menggunakan agen-agen farmakologik yang dtargetkan pada lebih dari satu tempat titik nyeri.
Panduan
Tidak ada panduan yang tersedia dari organisasi professional untuk pengobatan nyeri sensorik neuropati.
Ringkasan dan Kesimpulan

Pengobatan dari nyeri sensorik neuropati menghadirkan sejumlah tantangan dan tidak adekuat. Evaluasi dari pasien dengan kondisi ini tidak membutuhkan tenaga ahli neurologi, tetapi membutuhkan dokter-dokter yang berpengalaman dengan electromyography dan pengujian sistem saraf autonomik (autonomic nervous system) (gambar. 1). Edukasi terhadap pasien merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan untuk mendapatkan hasil yang realistik dan memenuhi harapan. Pasien harus memahami bahwa penurunan nyeri yang sempurna tidak mungkin didapatkan dengan agen-agen armamentarium yang ada sekaang ini (Tabel 2). Catatan dari efek samping dan manfaat yang dirasakan sebaiknya diperoleh dari pasien dan diinformasikan kepada dokter-dokter lainnya jadi regimen obatnya dapat diubah bila perlu. Karena monoterapi umumnya menghasilkan penurunan nyeri paling baik sebanyak 30 sampai 50 persen, regimen multidrug mungkin akan berguna untuk meningkatkan hasil yang telah dicapai tersebut

Meskipun kekurangan data yang mendukung penggunaan terapi kombinasi, strategi logikalnya adalah dengan menggunakan obat-obatan kombinasi yang menargetkan titik yang berbeda dari perjalanan nyeri (gambar. 2). Tidak satu set pendekatan untuk terapi pasien dengan nyeri sensorik neuropati seperti yang digambarkan oleh pasien pada sketsa. Kami mempertimbangkan gabapentin untuk menjadi pilihan pertama yang beralasan berdasarkan uji coba klinis yang menunjukkn efikasinya dan efeksamping ytang lebih diminati. Dosis awal 900 mg per hari dapat ditoleransi dengan baik, tetapi diatas semua kemungkinan, dosis yang tinggi mungkin akan diperlukan. Dosis nya sebaiknya ditingkatkan secara perlahan sampai paling kurang 1600 mg per hari dan bisa juga mencapai 3600 mg per hari, bila perlu. Jika penurunan nyeri tidak adekuat pada dosis maksimal, sebaiknya ditambahkan obat lain dan dosisnya ditingkatkan secara perlahan. Tramadol telah menunjukkan efikasi pada uji coba klinis dan juga dapat ditoleransi dengan; oleh karena itu kami akan menambahkan agen ini pada pasien yang tidak mencapai penuunan nyeri yang adekuat dengan menggunakan gabapentin saja dan akan menggantikan gabapentin dengan tramadol pada pasien yang tidak mentoleransi gabapentin. Jika nyeri tetap ada, beberpa obat dapat dipertimabangkan untuk tambahan pada regimen pengobatan (Tabel 2). Antidepresant Tricyclic telah dipelajari dengan sangat baik, tetapi obat ini tidak ditoleransi dengan baik. Dalam praktek, kami telah menemukan oxcarbazepine yang dapat ditolerani lebih baik dari agen tricyclic (Tabel 2).

Jika tiga regimen obat yang telah diuraikan diatas tidak efektif, dapat menjadi alasan untuk menggantikannya dengan narcotic analgesic. Oxycodone ataulevorphanol dapat digunakan, tetapi kami lebih memilih morfin oral yang dilepas perlahan (sustained release). Pengobatan dengan Methadone juga cocok untuk beberapa pasien. Meskipun demikian, opioid agonis pun tidak dapat memberikan penurunan nyeri yang sempurna pada nyeri sensorik neuropati.
Daftar Pustaka
1. Periquet MI, Novak V, Collins MP, et al. Painful sensory neuropathy: prospective evaluation using skin biopsy. Neurology 1999; 53:1641-7.
2. Holland NR, Stocks A, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW, McArthur JC. Intraepidermal nerve fiber density in patients with painful sensory neuropathy. Neurology 1997; 48:708-11.
3. Lacomis D. Small-fiber neuropathy. Muscle Nerve 2002;26:173-88.
4. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giantcell arteritis. N Engl J Med 2002;347:261-71.
5. Oh SJ, Meyer RD. Entrapment neuropathies of the tibial (posterior tibial) nerve. Neurol Clin 1999;17:593-615.
6. Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized controlled trial of IVIg in untreated chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology 2001;56:445-9.
7. Stewart JD, Low PA, Fealey RD. Distal small fiber neuropathy: results of tests of sweating and autonomic cardiovascular reflexes. Muscle Nerve 1992;15:661-5.
8. Dyck PJ, O’Brien PC. Quantitative sensation testing in epidemiological and therapeutic studies of peripheral neuropathy. Muscle Nerve 1999;22:659-62.
9. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995;310:452-4. [Erratum,
BMJ 1995;310:1056.]
10. Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 2000;55:915-20.
11. Idem. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;83:389-400.
12. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217-27.
13. McQuay HJ, Carroll D, Glynn CJ. Doseresponse for analgesic effect of amitriptyline in chronic pain. Anaesthesia 1993;48: 281-5.
14. Sindrup SH, Gram LF, Br/csen K, Esh/cj O, Mogensen EF. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42:135-44.
15. Sindrup SH, Bjerre U, Dejgaard A, Brosen K, Aaes-Jorgensen T, Gram LF. The selective serotonin reuptake inhibitor citalopram relieves the symptoms of diabetic neuropathy. Clin Pharmacol Ther 1992;52:547-52.
16. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992; 326:1250-6.
17. Tasmuth T, Hartel B, Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. Eur J Pain 2002;6:17-24.
18. Semenchuk MR, Sherman S, Davis B. Double-blind, randomized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology 2001;57:1583-8.
19. Rull J, Quibrera R, Gonzalez-Millan H, Lozano Castaneda O. Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy with carbamazepine (Tegretol): double blind crossover trial. Diabetologia 1969;5:215-8.
20. Beydoun A, Kutluay E. Oxcarbazepine. Expert Opin Pharmacother 2002;3:59-71.
21. Chadda VS, Mathur MS. Double blind study of the effects of diphenylhydantoin sodium on diabetic neuropathy. J Assoc Physicians India 1978;26:403-6.
22. Saudek CD, Werns S, Reidenberg MM. Phenytoin in the treatment of diabetic symmetrical polyneuropathy. Clin Pharmacol Ther 1977;22:196-9.
23. McCleane GJ. Intravenous infusion of phenytoin relieves neuropathic pain: a randomized double-blinded, placebo-controlled, crossover study. Anesth Analg 1999; 89:985-8.
24. Backonja M-M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1831-6.
25. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159:1931-7.
26. Gorson K, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled, double blind crossover trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:251- 2.
27. Simpson DM, Olney R, McArthur JC, Khan A, Godbold J, Ebel-Frommer K. A placebo- controlled trial of lamotrigine for painful HIV-associated peripheral neuropathy. Neurology 2000;54:2115-9.
28. Kastrup J, Petersen P, Dejgård A, Angelo H, Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion — a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain 1987;28:69-75.
29. Dejgard A, Petersen P, Kastrup J. Mexiletine for treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Lancet 1988;1:9-11.
30. Oskarsson P, Ljunggren JG, Lins PE. Efficacy and safety of mexiletine in the treatment of painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 1997;20:1594-7.
31. Stracke H, Meyer UE, Schumacher HE, Federlin K. Mexiletine in the treatment of diabetic neuropathy. Diabetes Care 1992;15: 1550-5.
32. Wright JM, Oki JC, Graves L III. Mexiletine in the symptomatic treatment of diabetic peripheral neuropathy. Ann Pharmacother 1997;31:29-34.
33. Kieburtz K, Simpson D, Yiannoutsos C, et al. A randomized trial of amitriptyline and mexiletine for painful neuropathy in HIV infection. Neurology 1998;51:1682-8.
34. Kemper CA, Kent G, Burton S, Deresinski SC. Mexiletine for HIV-infected patients with painful peripheral neuropathy: a double- blind, placebo-controlled, crossover treatment trial. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;19:367-72.
35. Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, Tsigos C, Max MB. High-dose oral dextromethorphan versus placebo in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Neurology 1997;48:1212-8.
36. Sang CN, Booher S, Gilron I, Parada S, Max MB. Dextromethorphan and memantine in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: efficacy and doseresponse trials. Anesthesiology 2002;96: 1053-61.
37. Watson PN, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998; 50:1837-41.
38. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K, Mohr D. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med 2003;348:1223- 32.
39. Harati Y, Gooch C, Swenson M, et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:1842-6.
40. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, Smith T, Brosen K, Jensen TS. Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999;83:85-90.
41. Ertas M, Sagduyu A, Arac N, Uludag B, Ertekin C. Use of levodopa to relieve pain from painful symmetrical diabetic polyneuropathy. Pain 1998;75:257-9.
42. Scheffler NM, Sheitel PL, Lipton MN. Treatment of painful diabetic neuropathy with capsaicin 0.075%. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81:288-93.
43. The Capsaicin Study Group. Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin: a multicenter, double-blind, vehicle- controlled study. Arch Intern Med 1991; 151:2225-9.
44. Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy: controlled study with long-term follow-up. Diabetes Care 1992; 15:8-14.
45. Low PA, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, Litchy WJ, O’Brien PC. Double-blind, placebo- controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal painful polyneuropathy. Pain 1995;62:163-8.
46. Paice JA, Ferrans CE, Lashley FR, Shott S, Vizgirda V, Pitrak D. Topical capsaicin in the management of HIV-associated peripheral neuropathy. J Pain Symptom Manage 2000; 19:45-52.
47. Shlay JC, Chaloner K, Max MB, et al. Acupuncture and amitriptyline for pain due to HIV-related peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280: 1590-5.
48. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes Care 1997;20:1702-5.
49. Hamza MA, White PF, Craig WF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care 2000;23:365-70.
50. Novak V, Kanard R, Kissel JT, Mendell JR. Treatment of painful sensory neuropathy with tiagabine: a pilot study. Clin Auton Res 2001;11:357-61.

About these ads

One Comment

  1. Mas,, neh sumbernya dr mana ya ??


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: