Resiko Konvulsi dan Meningitis Aseptik setelah Vaksinasi Measles-Mumps-Rubella di Inggris Raya (UK) terjemahan dari American Journal of Epidemiology

Vaksin measles-mumps-rubella (MMR) yang mengandung strain virus mumps Urabe ditarik dari peredarannya di Inggris Raya (UK) pada tahun 1992 menyusul demonstrasi atas meningkatnya resiko meningitis aseptik dalam kurun waktu 15-35 hari setelah vaksinasi. Mengikuti perkenalan dengan suatu pengganti vaksin MMR (Priorix; GlaxoSmithKline, London, Inggris Raya) pada tahun 1998, surveillance (pengawasan) aktif dari penyakit meningitis aseptik dan konvulsi telah diselenggarakan guna mengevaluasi resiko yang berkaitan dengan vaksin baru tersebut. Tidak ada kasus meningitis mumps yang telah dikonfirmasikan oleh laboratorium yang dapat dideteksi di kalangan anak-anak berusia 12-23 bulan setelah pemberian 1,6 juta dosis Priorix (diatas 95% batas nilai confidence resiko: 1:437.000) di Inggris dan Wales. Batasan diatas 95% batas confidence tidak memasukkan resiko yang ditemukan untuk meningitis mumps yang disebabkan vaksin Urabe (1:143.000 dosis). Tidak ada kasus meningitis aseptic yang dideteksi pada anak-anak berumur 12-23 bulan, yang telah menerima 99.000 dosis Priorix (diatas 95% batas confidence resiko: 1:27.000), menurut suatu sumber data regional dari kasus-kasus pasien yang telah diadmisikan di rumah sakit. Hal ini dibandingkan dengan suatu resiko yang telah diamati sebesar 1:12.400 untuk vaksin Urabe. Suatu peningkatan insiden relative konvulsi telah ditemukan pada periode 6 sampai dengan 11 hari setelah pemberian Priorix (insiden relative = 6.26, 95% confidence interval: 3.85, 10.18) yang berarti konsisten dengan efek-efek yang telah diketahui tentang komponen measles dalam vaksin MMR tetapi tidak pada periode 15-35 hari (insiden relatif ¼ 1.48, 95% confidence interval: 0.88, 2.50) sebagaimana yang muncul pada vaksin yang mengandung Urabe. Studi ini mendemonstrasikan kekuatan dari postmarketing surveillance aktif untuk mengidentifikasi atau mengeliminasi kejadian-kejadian yang terlalu jarang untuk dapat dideteksi dalam percobaan-percobaan sebelum mendapat izin (prelicensure).

[Kata Kunci] sistem pelaporan reaksi efek samping obat; vaksin measles-mumps-rubella; meningitis, aseptik; kejang; vaksin-vaksin

Singkatan: CI, confidence interval; ICD, International Classification of Diseases (Klasifikasi Penyakit-penyakit Internasional [WHO]; MCC, meningococcal serogroup C conjugate [konjugat serogrup meningococcus]; MMR, measles-mumps-rubella; RI, relative insiden [insiden relatif].

Pada bulan Oktober 1998, Inggris Raya memperkenalkan penggunaan vaksin measles-mumps-rubella (MMR) untuk tujuan imunisasi rutin bagi anak-anak di tahun kedua dari kehidupan mereka. Pada saat vaksin ini diperkenalkan, para peneliti dari Kanada telah melaporkan bahwa vaksin yang mengandung strain virus mumps Urabe dalam dua atau tiga sediaan memiliki kaitan dengan meningitis aseptic yang ditimbulkannya pada sekurang-kurangnya 1 per 100.000 vaksin (1). Walaupun demikian, tidaklah begitu jelas pada saat itu apakah hubungan tersebut bersifat sebab-akibat, dan jikalau benar, apakah sebenarnya resiko yang melengkapinya itu dan apakah efek samping itu merupakan resiko ekslusif yang hanya berkaitan dengan vaksin yang mengandung strain Urabe. Pengawasan sebelum izin didapatkan yang telah disempunakan telah diselenggarakan di Inggris Raya mengunakan skema Unit British Paediatric Surveillance Unit, dimana setiap bulannya ahli pediatrik mengirimkan satu set kartu berisikan kondisi tertentu yang akan dilaporkan, untuk setiap meningoencephalitis yang terjadi setelah pemberian vaksinasi MMR (2). Pengawasan ini menemukan resiko 1 per 250.000, tetapi diantara laporan-laporan tersebut terdapat bagian yang menyatakan bahwa kasus-kasus berkaitan dengan Urabe yang berasal dari wilayah Nottingham memberikan suatu resiko substansial yang lebih besar (3). Studi-studi epidemiologik berurutan menggunakan kasus-kasus meningitis aseptik yang diidentifikasi di laboratorium dan rumah sakit yang berkaitan dengan laporan-laporan vaksinasi MMR menemukan bahwa resiko sebenarnya dari MMR yang berkaitan dengan meningitis aseptik secara substansial lebih besar dari nilai yang diperkirakan sebelumnya (~1 dalam 10.000-15.000 dosis) dan secara ekslusif berkaitan dengan strain virus Urabe yang terkandung didalam vaksin tersebut (4–6). Lebih lanjut, terdapat suatu peningkatan resiko bagi pasien untuk menjalani proses rawatan di rumah sakit akibat konvulsi febrile 15-35 hari setelah menerima vaksin MMR yang mengandung Urabe (suatu resiko pelengkap sekurang-kurangya 1 dalam 15.000 dosis), yang mengindikasikan resiko sebenarnya dari konsekuensi neurologik akut dari komponen mumps Urabe dalam MMR yang telah dikesampingkan ketika menggunakan metode-metode kasus yang tidak pasti yang hanya didasarkan pada investigasi laboratorium semata (5). Periode waktu dimana terdapat peningkatan resiko konvulsi dikaitkan dengan komponen mumps Urabe berkisar tidak kurang dari 6 sampai dengan 11 hari dimana dalam periode ini konvulsi febrile merupakan faktor pelengkap terhadap komponen measles (7).

Mengikuti penarikan vaksin yang mengandung mumps Urabe dari peredaran di Ingris Raya pada bulan September 1992, vaksin MMR yang hanya digunakan sampai bulan May 198 ialah MMRII, yang berasal dari Sanofi Pasteur (Lyon, Perancis). Vaksin ini mengandung komponen mumps Jeryl Lynn, yang tidak menunjukan bukti keterkaitan atau hubungan baik dengan meningitis aseptik maupun konvulsi febrile dalam 15-35 hari setelah periode vaksinasi (5, 6, 8). Laporan-laporan secara berurutan dari berbagai Negara menunjukkan bahwa meningitis aseptic berkaitan dengan semua jenis strain vaksin mumps kecuali strain Jeryl Lynn (9, 10). Yang menarik dari hal ini adalah, tidak seperti jenis strain vaksin virus mumps yang lainnya, strain vaksin Jeryl Lynn adalah suatu campuran dari dua hasil isolasi dengan heterologi pada gen protein hidrophobiknya (11).

Pada bulan May 1998, GlaxoSmithKline (London, Inggris Raya) mengembangkan suatu vaksin pengganti MMR, Priorix, yang dalam setiap komponen vaksin mumpsnya (RIT 4385) merupakan turunan salah satu dari dua hasil isolasi yang terkandung dalam vaksin Jeryl Lynn. Walaupun telah dipikirkan sebelumnya bahwa dasar dari strain mumps dalam Priorix membuatnya hampir tidak mungkin menyebabkan meningitis aseptik, sangatlah memungkinkan bahwa eksistensi yang ada dalam dua strain terpisah pada vaksin Jeryl Lynn dikarenakan kemampuannya yang sangat kurang dalam menimbulakan patogenitasnya (12). Ukuran terbatasa dari percobaan prelicensure dengan Priorix (~7.000 anak-anak) berarti bahwa resiko dari derajat atau kutub yang dilihat dengan srain Urabe tidak dapat disingkirkan. Kemudian, pengawasan postlicensure meningitis aseptik dan konvulsi yang telah dioptimalisasikan dalam periode 15-35 hari setelah vaksinasi dengan Priorix, menggunakan metode yang didasarkan pada rumah sakit dan laboratorium, telah diselenggarakan di Inggris Raya mengikuti peluncuran vaksin baru pada bulan May 1998.

MATERIAL DAN METODE

Meningitis Aseptik

Laporan-laporan rumah sakit yang telah dikomputerisasi untuk anak-anak berusia 12-23 bulan di daerah Utara dan Selatan Thames di Inggris (dikombinasikan dengan angka kelahiran tahunan Cohort sekurang-kurangnya 100.000) dengan Klasifikasi Penyakit-penyakit International (International Classification of Diseases), Edisi Revisi Ke-Sepuluh (ICD-10), diagnosis viral meningitis saat pulang (A87), mumps (B26), meningitis dalam infeksi lain yang diklasifikasikan di mana saja (G02), dan meningitis yang dikarenakan penyebab lain dan penyebab yang tidak spesifik (G03) yang diidentifikasi untuk periode 1 May 1998, sampai dengan 30 Juni 2001, dan catatan-catatan kasus ditinjau ulang oleh seorang dokter ahli (B. T.). Catatan kasus ditinjau ulang berdasarkan pada suatu jumlah besar kode-kode yang lebih dari sekedar aspek yang mengindikasikan meningitis aseptik, untuk memastikan bahwa segala kasus potensial vaksin yang berkaitan dengan meningitis aseptik telah diidentifikasi. Laporan-laporan kasus di rumah sakit yang telah dikomputerisasi mencatat segala proses admisi ke rumah sakit National Health Service di Inggris. Mereka mengeliminasi segala non admisi tidak melalui National Health Service, tetapi pelayanan akut pediatrik di segala sektor privat tetap tidak dapat ditolak. Riwayat vaksnasi MMR yang didapatkan secara independen melalui relasi dan hubungan yang terkomputerisasi dengan catatan-catatan imunisasi pada dua wilayah di Thames, menggunakan jumlah atau jenis kelamin data National Health Service, tanggal kelahiran, dan kodepos, suatu algotritma spesifik tingkat tinggi (13). Informasi pada nomor catatan khusus di saring untuk adanya kasus-kasus meningitis aseptik yang telah dikonfirmasi dengan onset 15–35 hari setelah vaksinasi MMR. Bentuk nomor catatan khusus yang berbeda-beda secara substansial diantara para produsen obat baik pada panjang maupun kode alphanumerik dan ketepatannya berarti adanya suatu pembedaan antara vaksin-vaksin yang diproduksi dari produsen obat yang berbeda beda.

Sebagai tambahan, laporan-laporan rumah sakit yang telah dikomputerisasi untuk anak-anak berusia 12-23 bulan dengan (ICD-9), diagnosis pulang meningitis yang dikategorikan mumps, aseptik, atau virus (072.1, 047, 321), telah diidentifikasi ntuk periode 1 January 1991 sampai dengan 30 September 1992, sesuai dengan penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe, dan dikaitkan dengan riwayat vaksinasi MMR sebagaimana halnya dalam suatu studi awal yang telah dilakukan oleh Farrington dan kawan-kawan (5). Catatan-catatan ini tidak dikaji ulang, sejak kasus-kasus dalam analisa ini mempunyai kode ICD-9 yang spesifik terhadap meningitis aseptik dan telah divalidasi dalam studi sebelumnya (5). Nomor label khusus tidak difilter lagi untuk kasus-kasus ini karena vaksin yang mengandung Urabe yang mengandung sekurang-kurangnya 90% vaksin MMR yang digunakan pada saat itu. Analisis ini digunakan untuk membandingkan resiko perkiraan admisi rumah sakit untuk meningitis aseptik mengikuti vaksin mumps Urabe dalam suatu studi wilayah dengan perhitungan yang dihasilkan cdari studi-studi yang telah dilaksanakan sebelumnya (4, 5).

Kasus-kasus mumps meningitis yang dikonfirmasikan oleh laboratorium juga tidak pasti berasal dari laporan-laporan yang dibuat kepada Centre for Infections dari laboratorium-laboratorium di Inggris dan Wales untuk periode October 1992 sampai dengan akhir Juni 2004.

Konvulsi

Anak-anak berusia 12-23 bulan dengan diagnosis pulang konvulsi febrile (ICD-10 kode R560 atau R568, konvulsi febrile atau fit, tanpa hal lain yang spesifik) yang diadmisikan antara tanggal 1 January 1998 sampai 30 Juni 2002, telah diidentifikasi dan dikaitkan dengan laporan-laporan imunisasi yang dikomputerisasi untuk mendapatkan tanggal-tanggal pemberian vaksinasi MMR. Dimana tersedia, informasi nomor label khusus digunakan untuk identifikasi apakah vaksin MMR adalah MMRII atau Priorix. Hanya anak-anak yang berkaitan dengan satu dosis MMR ketika berusia 12-23 bulan yang kembali dimasukkan ke dalam data untuk dianalisa; informasi pada vaksinasi konjugat meningococcal serogroup C (MCC) juga diekstraksi. Kasus yang tidak dikaji ulang tidak dimasukkan ke dalam data untuk anak-anak ini karena jumlah mereka yang besar dan karena studi sebelumnya yang menggunakan kode-kode ICD-9 yang telah memiliki indikasi spesifitas derajat tinggi (5).

Paparan Vaksin MMR oleh Produsen Obat

Jumlah dosis Priorix dan MMRII yang diberikan kepada anak-anak berusia 1-2 tahun di Inggris dan Wales dan pada dua wilayah selama keseluruhan periode studi (1998–2004) diperkirakan dari rataan dan proporsi cakupan wilayah vaksinasi MMR dari distribusi nasional total MMR dan pada dua wilayah berdasarkan produsen (Departemen Kesehatan Inggris Raya, data yang tidak dipublikasikan, 2006).

Metode Statistik

Untuk meningitis aseptic, resiko absolute pada 15–35 hari setelah vasinasi MMR selama periode May 1998 sampai dengan June 2001 telah diperkirakan, seiring dengan 95 % CI. Dengan menggunakan Test Eksakta Fischer, resiko ini dibandingkan dengan perkiraan tersebut untuk periode January 1991 sampai dengan akhir September 1992, ketika vaksin MMR yang mengandung Urabe diberikan secara dominan.

Untuk konvulsi, insiden relative diperkirakan dengan menggunakan metode self-controlled case-series (5) dan kasus-kasus yang diidentifikasi menggunakan ICD-10 kode R560 atau R568. Resiko periode yang diinvestigasi ialah 6 sampai dengan 11 hari setelah vaksinasi dan 15-35 hari setelah vaksinasi. Periode pra-vaksinasi selama 2 minggu telah dihilangkan dari resiko latar belakang dengan cara memperlaukannya sebagai suatu periode resiko terpisah untuk mengizinkan tertundanya vaksinasi dikarenakan konvulsi. Umur terkontrol yang dapat masuk ke analisis ialah menggunakan kelompok umur 12-23 bulan. Episode konvulsi ulang pada individu-individu telah dianggap sebagai episode baru bila muncul sekurang-kurangnya dalam 10 hari terpisah. Interval ini dipilih karena dasar dari celah distribusi yang terbentuk diantara tiap kelompok, yang menunjukkan penurunan yang tajam selama kurun waktu 5 hari pertama dan tetap terjaga dalam level konstan setelahnya. Dimana terdapat suatu peningkatan insiden relatif yang teridentifikasi, resiko pelengkap vaksin dihitung dari dasar latar belakang resiko konvulsi pada tahun kedua kehidupan dan fraksi vaksin pelengkapnya. Insiden relatif konvulsi diperkirakan secara garis besar sebagaimana halnya produsen dan ada atau tiadanya vaksin MCC yang diberkan secara berturut-turut. Insiden relatif juga diperkirakan dengan menggunakan definisi kasus yang lebih spesifik dari konvulsi febrile (ICD-10 kode R560) pada lapangan diagnostic pertama.

HASIL

Meningitis Aseptik

Catatan-catatan kasus yang tersedia untuk dikaji ulang untuk 41 dari 45 admisi rumah sakit yang terdapat selama periode May 1998 sampai dengan Juni 2001 dengan ICD-10; diagnose pulang meningitis virus, mumps, meningitis pada infeksi lainnya yang diklasifikasi di mana saja, dan meningitis yang disebabkan karena penyebab lainnya dan penyebab-penyebab lain yang tidak spesifik. Setelah tinjauan ulang, terdapat tujuh kasus yang telah dikonfirmasi sebagai meningitis aseptik, 22 sebagai kasus meningitis bakteri, satu sebagai kasus meningitis kimiawi, dan satu kasus sebagai meningitis yang tidak spesifik; sisa 10 pasien yang telah diadmisikan telah ditemukan tidak menderita meningitis. Dari 7 kasus anak-anak dengan meningitis aseptik, 4 orang ditemukan tidak menerima vaksin MMR apapun sebelum admisi dan 3 orangtelah diadmisikan dengan meningitis aseptic pada hari ke 47, 140, dan 153 setelah vaksinasi MMR.

Oleh karena itu, tidak ada kasus meningitis aseptic yang ditemukan sepanjang kurun waktu 15-35 hari setelah vaksinasi MMR selama studi berlangsung. Jumlah dosis vaksin MMR Priorix yang telah diberikan pada anak-anak berusia 12 -24 bulan pada wilayah studi selama periode ini diperkirakan 99.177 pada basis ukuran kelahiran Cohort, cakupan vaksin, dan persentase nasional dari distribusi dosis vaksin MMR yang mengandung strain (table 1).

Selama periode bulan January 1991 sampai dengan bulan September 1992, sesuai dengan penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe, enam kasus meningitis aseptic telah diidentifikasi dari catatan-catatan rumah sakit yang telah dikomputerisasi; 4 dari anak-anak ini telah menerima vaksinasi MMR dalam kurun waktu 15-35 hari sebelum onset. Insiden relative untuk periode resiko ini ialah sebesar 25.9 (95 % confidence interval (CI): 2.8, 233), dan resiko absolute untuk vaksin yang mengandung Urabe (berdasarkan sebagaimana sebelumnya, kelahiran menurut Cohort, cakupan wilayah vaksin, dan persentase dosis vaksin Urabe yang didistribusikan) diperkirakan sebesar 1 dalam 12.400 doses (table 1).

Enam kasus meningitis mumps yang dikonfirmasikan oleh laboratorium telah dilaporkan ke Centre for Infections dari laboratorium-laboratorium yang ada di Inggris dan Wales diantara bulan Oktober 1992 sampai dengan bulan Juni 2004 (range umur, 5–26 tahun). Pasienyang berusia 5 tahun (kasus satu-satunya dalam kelompok umur yang ditargetkan menjalani vaksinasi rutin MMR) tidak menerima vaksin MMR apapun karena orangtuanya menolak. Jumlah perkiraan dosis Priorix yang telah diberikan kepada anak-anak berusia given to children aged 12–23 bulan selama periode sebesar 1.612.360. Batas atas 95 % batasan confidence disekitar resiko yang diobservasi ialah sebesar 1 dalam 437.000 dosis.

Ketika resiko absolute post-MMR dari meningitis aseptic yang telah didiagnosa di rumah sakit dan mumps meningitis yang telah dikonfirmasikan oleh laboratorium dibandingkan diantara periode penggunaan Urabe dan Priorix, resiko yang lebih rendah secara signifikan ditemukan pada periode Priorix (table 2). Hasil ini mengikuti batas atas 95 % confidence interval untuk resiko pada periode Priorix dibawah nilai perkiraan yang didapatkan untuk periode Urabe. Kami menekankan disini bahwa meskipun terdapat dua periode waktu berbeda yang diperbandingkan, metode yang sama digunakan masing-masing pada setiap kasus kasus yang belum mendapat kepastian.

Konvulsi

Sejumlah total 894 orng anak-anak yang diadmisikan ke rumah sakit pada tahun kedua kehidupanmereka dengan konvulsi febrile, atau konvulsi yang tidak spesifik, diantara bulan January 198 sampai dengan bulan Juni 2002 dan memiliki kaitan dengan catatan vaksinasi MMR. Anak-anak mempunyai total episode konvulsi sebanyak 988 (819 hanya punya satu episode, 60 mempunyai dua episode, 12 mempunyai 3 episode, dua orang mempunyai 4 episode, dan satu orang mempunyai 5 episode); 178 dari 988 episode muncul pada anak-anak yang tercatat telah menerima vaksin Priorix, 478 muncul pada anak-anak yang tercatat telah menerima MMRII, dan 332 episode yang memiliki produsen yang tidak diketahui. Tujuh puluh tiga anak-anak ini telah menerima vaksin MCC bersamaan dengan pemberian MMR. Dengan mengunakan diagnosis pulang ICD-10 kode R560 atau R568 pada setiap lapangan diagnosis (tidak distratifikasikan berdasarkan produsen vaksinnya), terdapat insiden relative yang meningkat secara signifikan sebesar 4.09 pada kurun waktu 6 sampai 11 hari post-vaksinasi, dengan bukti insiden relatif pre-vaksinasi yang lebih rendah disebabkan karena vaksinasi yang tertunda (table 2). Tidak terdapat bukti peningkatan insiden relatif pada periode resiko 15-35 hari.

Dari 66 konvulsi yang muncul dalam periode 6 sampai 11 hari (table 2), jumlah pelengkap vaksinasi berdasarkan insiden relative diperkirakan sebesar 50 (66 x 3.09/4.09 = 50). Kemudian, fraksi pelengkap vaksinasi dari semua konvulsi yang muncul selama tahun kedua kehidupan ialah sebesar 5.1 % (50/988). Pada set data Hospital Episode Statistics National, 1.7 % anak-anak di Inggris memiliki admisi untuk konvulsi pada tahun kedua kehidupan mereka; kemudian, resiko pelengkap per dosisnya diperkirakan sebesar 0.00087 (0.017 x 0.051 = 0.00087) atau 1 dalam 1.150 dosis.

Insiden relative dalam 2 minggu periode pre-vaksinasi dibawah 1, sebagaimana diharapkan. Periode pre-vaksinasi 3 sampai 6 minggu juga diperiksa tetapi tidak menunjukkan suatu pengurangan angka insiden relative (RI) = 1.01), jadi periode ini dimasukkan ke dalam latar belakang.

Stratifikasi berdasarkan produsen diduga memiliki insiden relative yang tinggi pada periode 6 sampai dengan 11 hari bagi Priorix (RI = 6.26) dibandingkan untuk MMRII (RI = 3.64), walaupun perbedaan ini tidak signifikan (p = 0.11). Tidak terdapat perbedaan insiden relative diantara produsen pada periode 15-35 hari (table 2). Di kalangan anak-anak yang telah menerima MMC vaksin pada saat yang sama dengan vaksinasi MMR, insiden relatif memiliki admisi untuk konvulsi pada periode 6 sampai dengan 11 hari setelah vaksinasi bernilai tinggi (RI = 7.74, 95 % CI: 3.82, 15.71) dibandingkan anak-anak yang tidak menerima vaksin disaat yang sama (RI = 3.81, 95 % CI: 2.87, 5.05). Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (p = 0.08).

Analisis menggunakan definisi diagnosis yang lebih spesifik telah dibawa ke permukaan dengan menggunakan ICD-10 kode R560 (konvulsi febrile) hanya pada lapangan diagnosis pertama. Terdapat 52 kasus dalam periode 6 sampai dengan 11 hari, dengan peningkatan ringan pada insiden relative menjadi 4.27 (95 % CI: 3.17, 5.76). pada periode 15-35 hari, terdapat 57 kasus-kasus, dan peningkatan insiden relative menjadi 1.33 (95 % CI: 1.00, 1.77), suatu peningkatan insiden relatif borderline yang signifikan.

DISKUSI

Studi ini mengkonfirmasi bahwa resiko meningitis aseptik dengan vaksin Priorix, jika hal ini ada pada segala segi, secara signifikan lebih rendah dibandingkan vaksin mumps yang mengandung Urabe. Studi ini mengizinkan pengeluaran resiko-resiko jarang yang sebanding dengan 1 dalam 437.000 untuk meningitis mumps yang dikonfirmasi oleh laboratorium; dengan vaksin yang tidak mengandung Urabe. Hal ini mendemonstrasikan kekuatan metode postlicensure surveillance berdasarkan kasus kasus yang belum beroleh kepastian dari kasus-kasus yang dikatkan dengan catatan-catatan vaksinasi yang dikumpulkan secara independen. Postlicensure surveillance yang bersandar pada kasus-kasus yang dilaporkan secara pasif yang secara sementara dihubungkan dengan vaksinasi tidak perlu sangat komplit dan tidak cocok untuk analisis epidemiologik.

Perkiraan yang didapatkan dengan menggunakan metode keterkaitan catatan yang ada sangatlah rentan, sebagaimana ditunjukkan oleh kesamaan diantara perkiraan insiden relative untuk admisi meningitis aseptic 15-35 hari post-vaksinasi pada dua wilayah studi kami sesuai tanggal penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe (RI = 25.9, 95 % CI: 2.8, 233) dan perkiraan yang menggunakan kasus serupa yang belum pasti dan metode keterkaitan catatan pada lima distrik di Inggris (RI = 38.1, 95 % CI: 4.3, 336) pada studi sebelumnya (5).

Resiko pelengkap admisi rumah sakit untuk konvulsi mengikuti setiap pemberian segala jenis vaksin MMR diperkirakan sebesar 1 dalam 1.150 dosis untuk periode post-vaksinasi 6 sampai 11 hari, berdasarkan perkiraan insiden relative sebesar 4.09. Ekses resiko dari konvulsi pada periode ini bertindak sebagai pelengkap terhadap komponen vaksin MMR (7) dan serupa dengan apa yang dilaporkan dalam studi-studi vaksin MMR terkait lainnya di Inggris Raya (5) dan di Amerika Serikat (8) dan dalam suatu studi prospektif kohort skala besar di Inggris Raya (14). Resiko absolut terakhir diperkirakan mendekati nilai yang ditemukan untuk vaksin measles antigen-tunggal yang menggunakan metode follow-up pada anak-anak di Inggris Raya. (7).

Insiden relative konvulsi pada periode 6 sampai denan 11 hari lebih tinggi untuk Priorix dibandingkan untuk MMRII, walaupun perbedaan ini tidaklah signifikan. Lebih lanjut, kelompok atau grup “produsen yang tidak diketahui” yang mengandung campuran antara vaksin Priorix dan MMRII, mempuyai insiden relative yang serupa dengan yang dimiliki vaksin MMRII, sehingga membuat dugaan adanya perbedaan yang besar diantara produsen menjadi tidak favorit. Vaksin virus measles ialah strain Schwarz dalam Priorix dan strain Edmonston-Enders dalam MMRII, keduanya merupak turunan dari strain Edmonston, jadi perbedaan utama dalam hal patogenisitas menjadi tidek mungkin. Lebih lanjut, tidak terdapat perbedaan antara strain-strain ini yang ditemukan mempunyai kecendrungan untuk menyebabkan konvuli jika diberikan sebagai vaksin measles antigen-tunggal. (7).

Terdapat beberapa bukti bahwa anak-anak yang diberikan vaksin MCC bersamaan dengan waktu pemberian vaksin MMR dapat memiliki resiko konvulsi yang lebih tinggi pada periode 6 sampai dengan 11 hari post-vaksinasi (RI = 7.74, 95 % CI: 3.82, 15.71) dibandingkan anak-anak yang menerima MMR tetapi tidak menerima vaksin MCC pada saat yang sama (RI = 3.81, 95 % CI: 2.87, 5.05), walupun penemuan ini tidak signifikan statistik. Dengan memberikan waktu yang diharapkan bagi vaksin MCC untuk bereaksi (maksimal dalam kurun waktu 3 hari pertama) (15), segala penyebab yang berhubungan dengan ini kelihatannya juga tidak favorit. Walaupun demikian, studi-studi lebih lanjut tentang resiko konvulsi setelah pemberian vaksin MCC sedang dalam tahap penelitian mengunakan metode keterkaitan catatan atau laporan.

Analisis konvulsi dalam periode 15-35 hari berdasarkan anak-anak yang pulang dengan diagnose febrile atau konvulsi yang tidak spesifik pada segala jenis diagnosis lapangan menunjukkan tidak adanya bukti peningkatan resiko setelah menerima vaksin MMR non-Urabe. Perkiraan insiden relatif untuk periode ini dalam studi kami sebesar (RI = 1.13, 95 % CI: 0.87, 1.48) diperbandingkan terhadap data yang telah dilaporkan dalam studi-studi sebelumnya menggunakan definisi kasus yang serupa dan metode analitik pada anak-anak yang hanya bisa untuk menerima vaksin MMRII (RI = 1.08, 95 % CI: 0.85, 1.38) (16) dan studi Cohort sebelumnya pada anak-anak yang menerima vaksin MMRII ketika vaksin MMR yang mengandung Urabe juga tersedia (RI = 1.04, 95 % CI: 0.56, 1.93) (5). Lagi-lagi kesamaan nilai perkiraan dari insiden relatif dari ketiga studi-studi yang memberikan bukti rentannya metode keterkaitan laporan dan statistic yang kita anut.

Dalam kesimpulannya, studi pengawasan aktif kami menggunakan keterkaitan laporan dan metode analisis self-controlled case-series telah menunjukkan tidak adanya bukti yang menduga bahwa vaksin MMR yang digunakan di Inggris Raya sejak pertengahan tahun 1998 dan turunan dari vaksin MMR yang mengandung strain Jeryl Lynn menyebabkan atribut (pelengkap) meningitis aseptik terhadap komponen mumpsnya.

UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis berterima kasih kepada GlaxoSmithKline (London, Inggris Raya) untuk bantuan finansialnya dalam usaha mendapatkan atau memiliki data yang harus diunduh untuk kepentingan studi ini . Tidak ada “conflict of interest” dalam hal ini.

KEPUSTAKAAN

1. Furesz J, Contreras G. Vaccine-related mumps meningitis— Canada. Can Dis Wkly Rep 1990;16:253–4.

2. Maguire HC, Begg NT, Handford SG. Meningoencephalitis associated with MMR vaccine. CDR (Lond Engl Rev) 1991; 1:R60–1.

3. Colville A, Pugh S. Mumps meningitis and measles, mumps, and rubella vaccine. Lancet 1992;340:786.

4. Miller E, Goldacre M, Pugh S, et al. Risk of aseptic meningitis after measles, mumps and rubella vaccine in UK children. Lancet 1993;341:979–82.

5. Farrington P, Pugh S, Colville A, et al. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet 1995;345:567–9.

6. Balraj V, Miller E. Complications of mumps vaccines. Rev Med Virol 1995;5:219–27.

7. Miller CL. Surveillance after measles vaccination in children. Practitioner 1982;226:535–7.

8. Barlow WE, Davis RL, Glasser JW, et al. The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps and rubella vaccine. N Engl J Med 2001;345:656–61.

9. Folb PI, Bernatowska E, Chen R, et al. A global perspective on vaccine safety and public health: the GlobalAdvisoryCommittee on Vaccine Safety. Am J Public Health 2004;94:1926–31.

10. Black S, Shinefield H, Ray P, et al. Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two-year-old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J 1997;16:500–3.

11. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al. The Jeryl Lynn vaccine strain of mumps virus is a mixture of two distinct isolates. J Gen Virol 1993;74:917–20.

12. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al. Heterogeneous mumps vaccine. Lancet 1992;340:980–1.

13. Nash JQ, Chandrakumar M, Farrington CP, et al. Feasibility study for routine surveillance by record linkage of adverse events attributable to vaccination. Epidemiol Infect 1995; 114:475–80.

14. Miller C, Miller E, Rowe K, et al. Surveillance of symptoms following MMR vaccine in children. Practitioner 1989;233: 69–73.

15. Miller E, Salisbury D, Ramsay M. Planning, registration, and implementation of an immunisation campaign against meningococcal serogroup C disease in the UK: a success story. Vaccine 2001;20(suppl 1):S58–67.

16. Andrews NJ. Statistical assessment of the association between vaccination and rare adverse events post-licensure. Vaccine 2001;20(suppl 1):S49–53.

Abdominal Abscesses & HIV

Pendahuluan

Prevalensi dari infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin meningkat. Pengalaman pembedahan dengan penyakit ini masih tetap terbatas. Seringkali ahli bedah dipanggil untuk mengevaluasi pasien yang terinfeksi HIV dan melakukan bervariasi prosedur baik elective dan emergency.^1-8 Prosedur yang sering termasuk biopsi nodus limfatikus, drainase absess, operasi anorectal, abses vascular dan laparotomi. Pasien dengan HIV sering ditampilkan dengan variasi dari kondisi abdominal, beberapa diantaranya pada populasi yang immunokompeten, sementara yang lainnya langsung terkait dengan HIV.

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas telah dilaporkan dalam berbagai studi pada pembedahan abdominal dengan pasien terinfeksi HIV. ² Pasien terinfeksi HIV dapat tampil dengan kondisi abdomen yang ditemukan pada populasi yang immunokompeten seperti appendicitis, pelvic inflammatory disease dan torsi ovarium. Pasien terinfeksi HIV asimptomatik dapat pulih dengan baik dari pembedahan dan tidak tampak untuk mengalami perlambatan penyembuhan. ^9,12 Lowy et al¹³ telah menggarisbawahi bahwa immunodefisiensi yang ditemukan berkaitan dengan prognosis yang buruk dan hampir bisa dikoreksi. Literaturnya bagaimanapun, tidak cukup dalam quantifikasi rekomendasi. Wexner dan teman-temannya¹⁴ merupakan orang yang pertama untuk mengkorelasikan penyembuhan luka dengan hitung leukosit total preoperasi.

Banyak data yang relevant dalam pengukuran klinis dari jumlah CD4+ dimana saat ini dikenali sebagai indicator prognostic utama untuk hasil akhir pasien dengan infeksi HIV. Kegagalan dari laporan saat ini termasuk data yang sama masih mengecewakan. ¹³ Telah diusahakan untuk mengaitkan jumlah CD4+ pada pasien dengan terkait patologi HIV yang bagaimanapun, tidak secara statistic bersifat signifikan. Pasien dengan jumlah CD4+ yang rendah tidak tampak terkait dengan patologi HIV dan dapat pulih dengan baik setelah post operasi. Bagaimanapun, pada kelompok dengan patologi terkait HIV, mortalitasnya dapat tinggi (40% atau 2 dari 5 kasus serial).

Nyeri abdominal pada pasien terinfeksi HIV adalah sulit untuk didiagnostik dan mempunyai masalah terapetik. Banyak pasien terinfeksi HIV mengeluh nyeri abdomen selama perjalanan penyakitnya. Proporsi yang besar dari keluhannya berupa organomegali, lymfadenopati, infeksi enterik oportunistik dan peritonitis bacterial spontan dimana tidak membutuhkan pembedahan. Dilema ahli bedah adalah dalam membedakan kondisi ini dari patologi yang bisa ditangani dengan pembedahan. Seperti yang lainnya,^4,13 kami telah menyimpulkan bahwa leucopenia relative adalah hal yang sering terutama pada penyakit HIV yang berat, membuat hitung darah lengkap dan perbedaan sel darah putih tidak dapat dipercaya. Riwayat yang teliti dan pemeriksaan fisik ulangan sangat berguna, dengan perhatian diarahkan langsung terhadap deteksi diare, riwayat masa lalu neoplasma atau infeksi oportunistik dan adanya organomegali serta limfadenopati.

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan seluruhnya dan termasuk hitung darah lengkap, urea serum dan elektrolit, amylase serum, panel hati, urinalisis, dan radiografi dada dan abdomen. Tuberculosis (TB) adalah endemic diwilayah kami dan tidak dapat dipertimbangkankan sebagai penyakit terkait HIV. Pada populasi non endemis, telah ditemukan peningkatan insidensi diantara pasen yang immunocompromised ^15,16 Barnes et al¹⁵ melaporkan seorang pasien dengan TB limpa yang mempunyai AIDS tetapi pulih dengan baik dari operasinya.

CMV merupakan infeksi oportunistik yang paling sering dari traktus gastrointeastinal dan seringkali memburuk. Dia mempengaruhi lebih seringnya pada kolon dan bermanifestasi sebagai nyeri abdominal, demam dan diare berdarah. Diagnosis histologist dikonfirmasi dengan CMV “owl’s eye” intranuclear inclusion bodies dengan inflamasi yang sering terlihat pada jaringan kolonik. Biopsi kolonoskopi dari caecum lebih dari 90% akurat dalam menegakkan diagnosis. ¹⁵ Perforasi CMV colitis dapat menjadi sepsis.

Yang terpenting dalam pembedahan ini adalah pengetahuan preoperative mengenai status HIV dan tindakan yang aman untuk penanganannya. Adapun tindakan yang aman dikelompokkan sebagai berikut:

Universal precautions:

ü Baju yang waterproof, sarung tangan dan masker

ü Tidak berpindah dari tangan ketangan akan benda yang tajam

ü Benda tajam jangan disarungkan kembali

ü Jari tidak boleh digunakan sebagai pembimbing jarum

ü Pelindung mata dari darah

ü Pembuangan benda tajam kedalam container yang sesuai

Extra precautions with high-risk cases:

ü Sarung tangan yang double

ü Pelindung mata

ü Jarum tidak dipegang dengan tangan

ü Pelindung kaki

Pathophysiology

Perkembangan dari Abses intra abdominal/intra-abdominal abscess (IAA) timbul sebagai hasil dari respon host terhadap kontaminasi bacterial intra abdominal sekunder terhadap, atau dengan kaitannya dengan, berbagai entitas klinik patologik. Pada 60 hingga 80% kasus pembentukan abses intra abdominal dikaitkan dengan perforasi hollow viscera, apakah sekunder terhadap penyakit inflamasi seperti appendicitis atau diverticultis atau sebagai konsekuensi penetrasi atau trauma tumpul terhadap abdomen. ^{[1] [2] [3] [4] [5] [6]} Kondisi lain yang dikaitkan dengan pembentukan IAA termasuk inflammatory bowel disease adan komplikasi dari pemebdahan elektif ( Table 241 ). ^{[7] [8] [9] [10]}

Ada keseimbangan yang bagus dari tahanan yang berlawanan dalam kavitas peritoneal antara factor bacterial dan mekanisme pertahanan host yang berusaha untuk membersihkan kontaminasi bakteri dan melokalisisr infeksi ( Table 242 ). Faktor berlawanan ini sering dpengaruhi dengan adanya factor tambahan yang ada dalam cavitas peritoneal yang seringkali berada diujung keseimbangan infeksi bacterial dengan formasi abses

Sekali bakteri mendapatkan akses ke kavitas peritoneal melalui perforasi dari dinding intestinal, beberapa factor memainkan peranan unruk membedakan apakah infeksi aktif telah terbentuk. Bakteria yang sering menyebabkan infeksi intra abdominal mempunyai kemampuan untuk melekat ke permukaan peritoneal dan secara selektif untuk tumbuh dan menggunakan nutrient host. Bakteri ini mampu untuk melakukan proses metabolic yang beradaptasi terhadap lingkungan host (e.g., obligate anaerobic metabolism). Lebih jauh, bakteri ini mempunyai kapasistas untuk menahan serangan antibiotic. AKhirnya, bakteri secara sinergis memainkan peranan penting dalam perkembangan infeksi intra abdominal

Peritoneium menggunakan sejumlah pertahanan host untuk menyerang kontaminasi bakteri [1] [11] Keseimbangan dari factor pertahanan host dalam keadaan factor tambahan membedakan apakah kontaminasi berlanjut hingga menyebabkan infeksi atau tidak. Pembersihan limfatik dari bakteri merupakan proses pertahanan utama yang sangat efisien sehingga pembentukan abses timbul hanya ketika zat tambahan seperti hemoglobin, barium atau jaringan nekrotik telah Nampak [12]

Substansi tambahan ini dapat memblok limfatik (barium, fecal), memberikan nutrisi bakteri (besi), atau gangguan pembunuhan bakteri. Secdara singkat setelah kontaminasi bakteri, makrofag peritoneal merupakan sel fagositik yang predominan. Sel ini juga dibersihkan oleh system liimfatik. Sebagaimana proliferasi bakteri, leukosit polimorfonuklear menginvasi dan menjadi lebih banyak. Hasilanya adalah inflamasi peritoneal yang menyebabkan peningkatan aliran darah splanknik dengan protein dan eksudasi cairan kedalam cavitas peritoneal. Efek prokoagulasi dalam proses inflamasi dan penurunan kadar aktivitas activator plasminogen menambag deposisi fibrin dan menyebabkan pemerangkapan bakteri dan lokalsasi infeksi [11]

Mekanisme pertahana peritoneal ini dapat mempunyai efek samping. Pembersihan limfatik bakteri dapat menjadi jelas dan efektif menghasilkan respon sistemik terhadap bakteremia dan sepsis. Eksudasi cairan kedalam cavitas peritoneal dapat menyebabkan hipovolemia dan shock, sama halnya dengan pengenceran opsonin yang dbutuhkan dalam fagositosis. Pemerangkapan fibrin bakteri dapat menyebakan gangguan penetrasi antmikroba dan migrasi fagosit, dengan potensial untuk melokalisir infeksi dan menyebabkan pembentukan abses.[11] Bagaimanapun, usaha untuk mengubah keseimbangan dari mekanisme pertahanan masih tidak dimengerti sepenuhnya. Dalam sebuah studi yang menggunakan model abses intra peritoneal tikus, recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) digunakan untuk meningkatkan aktivitas fibrinolitik intra abdominal. Dimana tikus yang diterapi dengan rt-PA secara signifikan mempunyai angka pembentukan abses yang lebih rendah dibandingkan dengan control, mereka secara signifikan lebih tinggi terhadap bakteremia dan mortaltas. [13]

Kerja lebih jauh dalam area ini dilakukan oleh kelompok yang sama dengan menggunakan model tikus yang sama dengan infeksi intraperitoneal kedalam studi untuk mengetahui peranan campuran asam hyaluronc dalam perlengketan abdominal dan pembentukan abses. Pada peritonitis bacterialis, campuran asam hyaluronic intraperitoneal dan adanya antibiotic mengurangi perkembangan perlengketan dan pembentukan abses tanpa meningkatkan angka mortaltas. [14] Produk yang dibuat oleh asam hyaluronic tersedia untuk penggunaan klinis telah diterima baru-baru ini.

Bacteriology

Factor bakteriologis yang berkaitan dengan pembentukan IAA tergantung pada keadaan awal kontaminasi peritoneal. Pasien yang mempunyai abses yang terbentuk dalam kaitannya dengan komunitas terkait peritonitis seperti perforasi appendicitis atau sebagai kompliksai trauma penetrasi abdominal seringkali mempunyai flora microbial yang berbeda dari pasien yang berada di ICU untuk periode yang panjang dan telah terpapar oleh antibiotic spectrum luas.

Abses yang sering terbentuk sebagai komplikasi dari secondary bacterial peritonitis (SBP), ddefinisikan sebagai hlangnya integritas traktus gastrointestinal (GI), adalah campuran aerobic dan infeksi anaerob. Dalam studi isolasi dari subphrenic,[15] retroperitoneal,[16]dan abses diverticular, [17] kisaran 2.9 hingga 3.7 bacteri terisolasi perabses telah pulih. Aerob yang paling sering adalah Escherichia coli dan spesies Enterococcus (kisaran 1.3 hingga 1.6 isolates per specimen). Anaerob yang paling sering adalah Bacteroides fragilis dan Peptostreptococcus, dimana menyebabkan 50% hingga 75% dari semua anaerob yang terisolasi. Spesies Bacteroides lain dan spesies Clostridium merupakan sisa dari anaerob yang terisolasi (kisaran 1,7 hingga 2,1 isolat per specimen). Pada ketiga studi, kebanyakan abses mengandung flora campuran aerob dan anaerob (60% hingga 75%); minoritas mengandung hanya isolate aerob (10% hingga 20%) atau hanya isolate anaerob (15% hingga 20%). Sejumlah anaerob selalu lebih tinggi dbandingkan dengan jumlah isolate aerob.

Spesies Bacteroides merupakan mikroba yang penting dalam pembentukan IAA. Sebuah studi pada tahun 1994 mendukung bahwa adanya pengulangan spesifik dari perubahan negative dan positif dinding sel polisakarida pada Bacteroides fragilis menyebabkan respon host yang menghasilkan pembentukan IAA ads [18] respon host ini adalah sel T dan dapat secara eksperimental dcegah dengan vaksinasi dengan unit olisakarida ulangan ini. Lebih jauh, vaksinasi ini tidak timbul untuk menjadi antigen yang spesifik dalam keadaaan tradisional. Dibandngkan, kemampuanm perlindungan dari polisakarida ini menyebabkan, dan mungkin spesifik untuk, sebuah motif yang berlawanan dalam kelompok yang terkena[19] Vaksinasi dengan capsular B. fragilis komples polisakarida secara signifikan mengurangi angka mortalitas dan pembentukan abses intra abdominal pada sebuah tikus dengan ligasi cecal dan pungsi[20] Mekanisme selular dari pembentukan abses intraabdominal oleh B. fragilis telah diketahui pada tahun 1998.[21] B. fragilis capsular polysaccharide complex menempel pada sel mesothelial murin/ murine mesothelial cells (MMCs) dan menstimulasi produksi tumor necrosis factor- (TNF-) makrofag. Hal ini selanjutnya akan menimbulkan perlengketan intraselular signifikan dari molekul (ICAM-1) oleh MMCs dan menyebabkan perlengketan neutrofil. Maka, peranan dari kompleks polisakarida kapsul adalah untuk mendukung B. fragilis ke dinding peritoneal dan berkoordinasi dengan kejadian selular menyebabkan perkembangan abses.

Bakteri yang berkaitan dengan infeksi intra abdominal dan abses pad apasien di ICU yang telah ditekan dengan pemilihan antimikroba spektru luas jauh berbeda pada pasien dengan abses yang dihasilkan secondary bacterial peritonitis. Agen mikrobiologik yang menyebabkan peritonitis tersier, didefiniskan sebagai sepsis ntra abdominal persistent dengan atau tanpa adanya focus infeksi, pada umumnya setelah operasi untuk peritonitis sekunder, tidak lagi E. coli dan B. fragilis.

Infeksi nosokomial dengan resistensi organism gram negative, spesies Enterococcus lebih sering. Analisis mikrobiologis untuk abses pada pasien yang berat [22] [23](Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE] II score > 15) menunjukkan bahwa 38% mempunyai infeksi monomikrobial. Organisme tersering adalah Candida (41%), Enterococcus (31%), dan Enterobacter (21%) serta Staphylococcus epidermidis (21%); E. coli dan Bacteroides menyebabkan hanya 17% dan 7%, secara respektif..[24]

Management

Managemen yang optimal untuk pasien dengan IAA termasuk berikut ini: (1) diagnosis yang akurat dan lokalisasi dari pengumpulan abses (2) pemindahan atau control sumber dari kontaminasi peritoneal, (3) drainase dari setiap pengumpulan yang ada (4) eliminasi dari kontamnasi residual peritoneum melalui terapi antimicrobial, dan (5) dukungan fisiologis untuk pasien. [11] Tanda dan gejala dari IAA adalah non spesifik, dan tinggnya kewaspadaan diperlukan untuk membuat diagnosis. Demam dan peningkatan jumlah leukosit adalah sering tetapi bukan merupakan penemuan yang spesifik. Nyeri abdominal, distensi terhadap palpasi, dan massa yang teraba juga merupakan penemuan yang sering.[25] kecurigaan terhadap adanya suatu IAA menyarankan penggunaan diagnostic imaging yang lebih jauh [7] [26] [27]

Diagnostic

Computed Tomography

Computed tomography (CT) dengan medium intravena dan oral kontras merupakan modalitas plihan untuk diagnosis dari kebanyakan abses abdominal kebanyakan. Pemberian medium kontras oral berguna untuk menunjukkan pelebaran dari dinding abses dan untuk menegakkan karakteristik anatomi vascular dengan jelas. Medium contrast intravena juga diperlukan untuk mengevaluasi dnegan lengkap untuk abses hepatic, splenic, atau ginjal. Penggunaan medium kontras oral sangat mendesak untuk membedakan abses dari usus yang terisi carian tidak opak yang dapat menampilkan sebuah abses. Secara ideal, medium kontras oral harus diberikan hingga 2 jam sebelum studi untuk mengopakkan penuh kedua usus halus dan usus besar. Ketidakmampuan untuk memberikan medium kontras usus secara oral dapat membeatasi kemampuan diagnostic CT. Jika pasien tidak bisa meminum medium contrast oral, medium kontras dapat diberikan melalui NGT atau enteric tube yang lainnya. Medium contrast rectal juga dapat diberikan jika gamabaran awal equivocal.

Diagnosis CT abdominal abses didukung oleh indentifikasi adanya densitas cairan yang tidak bisa ditujukan pada usus atau struktur lain yang diketahui. Gas didalam massa abdominal dengan tinggi mendukung adanya abses , melalui tumor necrotic dan penyembuhan hematoma dapat menyingkirkan penemuan ini. ADanya penebalan dinding dan perubahan inflamasi merupakan penemuan yang menunjukkan terjadinya sebuah infeksi pada pengumpulan cairan. ( Fig. 241 ). Setiap pengumpulan densitas cairan pada CT sebaiknya harus jelas untuk dibedakan dari usus yang gambarannya tidak opak. Penundaan gambaran seringkali diperlukan untuk membuat usus menjadi opak secara pebuh dan untuk membuat investigator untuk membedakan sebuah abses dari usus. Cairan dalam abses sewaktu-waktu dapat meningkat densitasnya ketika material proteinaceous ada atau ketika koleksinya merepresentaskan sebuah hematoma infeksi. Jaringan inflamasi phlegmon tidak menyingkirkan densitas cairan; demikian, penampakannya solid, seringkali dengan penambahan yang homogeny.

Dalam beberapa kasus, penampakkan CT dapat mendukung penyebab dari abses. Abses periappendis seringkali mempunyai lokasi yang sama pada kuadran bawah kanan hingga caecum dan seringkali menunjukkan sebuah appendicolth. Abses Peridiverticular seringkali dikaitkan dengan inflamasi kolon yang menunjukkan diverticuli. Abses yang dikaitkan dengan penyakit Chrons menunjukkan penebalan dinding usus halus.

Meskipun penampakkan CT dapat secara kuat mendukung sebuah abses, diagnosis hanya bisa dibuat dengan jelas dengan cara mengumpulkan cairan melalui aspirasi diagnostic. CT dapat digunakan untuk memandu aspirasi diagnosis atau drainase abses percutaneus dan mempunyai keuntungan yang lebih dibandingkan dengan modalitas lain dalam keakuratan mengdentifikasi struktur.

Ultrasound

Ultrasound dapat digunakan untuk mendiagnosa abses abdominal, terutama jika abses di hati, spleen, atau pelvsm dikarenakan visualisasi yang baik dari area ini didapatkan. Bagaimanapun, kegunaan dari USG dapat terbatas pada mid abdomen, ketika visualisasi tidak optimal sebagai hasil dari hambatan gelombang siara oleh udara usus. Pakaian pembedahan juga dapat menghambat visualisasi USG. Tidak seperti CT, USG portable dapat dilakukan dan dapat dianjurkan pada evaluasi penggambaran awal ketika kondisi pasien membutuhkan transportasi.

Penampakkan USG klasik dari abses adalah bulat terlokalisir atau area oval dengan echogensitas yang menurun dan denbris internal serta penebalan dinding yang irregular. Kebanyakan abses menyingkirkan karakteristik cairan dari USG, tetapi beberapa dapat solid sebagai hasil dari penebalan debris. Septasi internal dapat terlihat dan lebih baik diidentifikasi dengan USG dibandingkan dengan CT. Udara didalam abses mendukung ketika ada area yang echogenisitasnya meningkay dengan bayangan posterior. Bayangan dibelakang koleksi udara tampak menjadi kurang bisa dibedakan dibandingkan bayangan yang teridentifikasi dibelakang kalkuli pada USG. Ada sebuah overlap yang dipertimbangkan dari koleksi cairan steril dan terinfeks, dan aspirasi diagnosis dperlukan unutk membedakan mereka. USG dapat digunakan sebagai petunjuk selama prosedur percutaneus drainase; bagaimanapun, visualisasi yang jelek dari struktur seperti pada usus di mid abdomen dapat membatasi kegunaannya pada beberapa area anatomis. Abses besar dan superficial tampak lebih baik digunakan petunujk USG dibandingkan abses yang lebih kecil dan lebih dalam.

Foto Polos Abdomen

Foto abdomen menunjukkan efek massa nonspesifik pada pasien dengan kecurigaan abses dapat mendukung diagnosis dari abses abdominal. Diagnosis secara lebih jauh jika udara divisualisasikan pada lokasi ekstraluminal. Ileus yang terlokalisir dapat terlihat. Foto polos abdomen dari kesemuanya kurang sensitive dibandingkan dengan CT, dan abses yang signifikan dapat didapatkan melalui struktur normal.

Foto Thorax

Perubahan thoraks simpatis dikarenakan IAAA dapat ditunjukkan pada Foto Thorax tetapi tidak spesifik, Abses abdominal dapat dikaitkan dengan peningkatan hemidiafragma, efusi pleura, dan atelektasis. Hati, spleen, dan abses subphrenic lebih sering dikaitkan dengan perubahan foto thorax dibandingkan dengan abses pada mid dan bawah abdomen.

Mode Drainase

Ketika IAA terdiagnosis dan terlokalisir, sebuah keputusan harus dibuat untuk mendapatkan teknik drainase yang optimal dan rutin. Tidak ada studi control yang membandingkan percutaneous abscess drainage (PAD) dan drainase pembedahan yang tersedia. Untuk sederhananya, unilokulasi, abses dengan batasan yang jelas, PAD lebih sukses 80 hingga 90[ 28] [29] Mengasumsilkan avaibilitas dari rute yang aman terhadap abses yang tidak menyebabkan puncture hollow viscera, sebagaimana timbul pada 85 hingga 90% kasus, PAD sebaiknya menjadi prosedur drainase pilihan. [30] Pada yang kompleks, multilokulasi, abses yang tersebar, atau ketika absesnya multiple, interloop, atau intramesenterickum, pembedahan sebaiknya dipertimbangkan. Hal ini dikarenakan adanya angka kegagalan yang tinggi dengan teknik PAD dibawah keadaan ini. [30] Jika pembedahan dipilih untuk setiap alas an uang diindikasikan, pendekatan ekstraperitoneal dipilih untuk mencegah kontaminasi keseluruhan cavitas abdominal. [5] Pada abses yang multiple atau interloop, eksplorasi abdomen sebaiknya diperlukan.

Percutaneous Abscess Drainage

Melanjutkan keberhasilan dalam penggambaran diagnosis dan perkembangan catheter percutaneous telah membuat management catheteter percutaneousdari abses abdominal yang dikombinasikan dengan terap antibiotic sistemik menjad terapi awal standar untuk abses abdominal pada banyak insttusi.[31] [32] Penggambaran diagnosis awal dan prosedur drainase serngkali dilakukan dalam sesi yang sama.

Dalam usaha membuat abses abdominal untuk menjadi bisa dilakukan PAD, criteria seleksi yang cermat harus digunakan. Rute akses percutaneous yang aman ke cavitas abses sebaiknya tersedia. Usus atau organ yang tidak bisa dilakukan selama PAD dikarenakan resiko infeksi atau melukai struktur lain ini. Struktur vascular utama harus jelas dihindari dikarenakan resiko perdarahan. Studi koagulasi dan koreksinya untuk setiap koagulopati seringkali diminta sebelum dilakukan prosedur untuk mengurangi resiko perdarahan yang tidak terkontrol. Meskipun pasien dengan abses terpisah yang multiple telah dipertimbangkan sebagai kandidat yang tidak baik untuk PAD, catheter drainase yang multiple saat ini seringkali digunakan untuk management abses abdominal terpisah yang multiple.

Koleksi cairan yang sedikit, biasanya kurang dari 3 cm, dapat tidak mengakomodir catheter. Pengumpulan cairan ini dapat diatasi melalui asprasipercutaneous untuk diagnosis, diikuti dengan terapi antibiotic. Satu langkah dengan aspirasi jarum percutaneous untuk abses abdominal dan pelvis yang dikombinasikan dengan terapi antibiotic sistemik juga telah dianjurkan sebagai alterbatif untuk penempatan kateter dalam pengumpulan yang lebh besar.[33]

Phlegmon inflamasi tanpa kumpulan cairan yang ditunjukkan tidak perlu untuk drainase percutaneous. Dimana digunakan prosedur PAD pada pasien dengan fistula merupakan kontroversi dimasa lalu, angka dari penutupan sponan hingga 57% telah dilaporkan ketika management kateter yang agresif telah dikombinasikan dengan dukungan nutrisi [35]

Multilocus dan abses septal dapat tidak berespon sebagaimana pengumpulan unilocus. Urokinase telah digunakan secara aman sebagai tambahan untuk PAD untuk beberapa abses yang multilocus dan mempunyai [36]. Jika PAD dipilih sebagai teknik drainase, petunjuk untuk PAD dapat diselesaikan dengan beberapa modalitas imaging. Modalitas imaging yang paling sering digunakan ialah CT, dimana ia lebih akurat dalam menunjukkan usus dan vaskularisasinya. USG dan fluroskopi juga dapat digunakan untuk membantu prosedur PAD secara hati-hati pada beberapa kasus yang dpilih. Modalitas imaging yang dpilih bergantung pada lokasi dan ukuran abses sebagaimana preferensi dari operator.

Modalitas imaging yang dipilih untuk membantu digunakan untuk mengidentifikasi rute percutaneous yang aman. Kemudan cavitas abses dapat diakses melalui baik melalui metode trocar ataupun metode guidewire. Tractus kemudian didilatasikan hingga diameternya sekitar diameter kateter yang direncanakan, dan kateter ditempatkan. Double lumen kateter merupakan yang paling sering untuk dipakai. Ukuran kateter perancis A 12 atau 14 secara umum adekuat untuk mendrainase kebanyakan abses. Ukuran kateter yang lebih besar mungkin diperlukan untuk abses yang berkaitan dengan jumlah besar dari debris ataupun perdarahan. [32]

Posisi kateter harus dikonfirmasikan dengan pengulangan imaging untuk menjamin semua sisi lubang kateter dalam abses. Kavitas secara umum diaspirasikan hingga kering, diikuti dengan pemberian cairan salin normal untuk membersihkan setiap debris residual. Kateter kemudan ditempatkan untuk mensuction drainase. Contoh dari cairan secara umum disimpan untuk pewarnaan gram dan dikultur.

Management Post Kateterisasi

Kateter di berikan setiap hari dengan cairan salin steril untuk menjaga kepatenan. Output catheter dan karakternya harus direkam setiap hari. Status klinis juga dimonitor untuk respon yang adekuat dengan menilai temperature dan membuat hitung jumlah leukosit secara periodic. Keputusan untuk melakukan follow up studi imaging tergantung kepada respon klinis, drainase catheter, dan adanya kecurigaan komunikasi enteric. Jika respon secara klinis telah memuaskan dan drainase catheter berkurang hingga 15-20 mL perhari, catheter dapat dipindahkan secara aman.

Jika respon klinik tidak adekuat, pengulangan imaging diperlukan. Secara persisten tingginya output catheter meningkatkan kecurigaan adanya suatu fistula. Studi kateter yang dilakukan dengan medium kontras larut air melalui kateter dibawah fluoroskopi merupakan metode terbaik untuk menilai adanya suatu internal fistula sebagai penyebab tingginya output catheter. Jika sebuah fistula terlokalisir, kateter dapat dreposisi hingga ke pembukaan kedalam usus untuk control yang lebih baik dari bagian ususnya. Respon klinis yang buruk juga dapat disebabkan oleh kesalahan tempat dari cavitas abses utama, abses multiple, atau abses yang baru. Pengulangan CT dapat mengevaluasi untuk penyebab yang memungkinkan dari respon klinis yang buruk. Penebalan debris mengeluarkan kateter dan menghambat aliran harian. Pada keadaan ini, kateter dapat ditukar untuk kateter yang lebih besar, jika diinginkan.[31] [32]

Komplikasi dari Percutaneous Abscess Drainage

Angka komplikasi dari PAD mendekati 10%.[31] Komplikasinya termasuk sepsis transient, gangguan organ, perdarahan, pneumothorax, peritonitis, empyema dan nyeri [31]

Pemilihan Antibiotic sebagai Terapi Abses Abdominal

Menghilangkan infeksi residual dalam peritoneum adalah dengan menggunakan antibiotic. Secara umum, antibiotic hanya efektif setelah absesnya telah ddrainase. Hal ini akibat dari sejumlah factor, termasuk penetrasi yang buruk antibiotic kedalam kavitas abses [42] [43] Tingginya jumlah hitung bakteri (>108 colony-forming units [CFUs]/mL yang dapat merubah aktivitas bakterisid),[44] dan kenyataan bahwa pus mempunyai pH asam dan rendahnya pO2 dari jaringan nekrotik dan supply aliran darah yang buruk [45] kesemuanya membuat penggunaan antibiotic tanpa drainase abses secara umum tidak efektif.

Setelah drainase abses, pilihan awal antibiotic harus didasari dari gambaran kilns dan penemuan pewarnaan gram dari cairan abses. Sebaliknya pada individu yang sehat yang mempunyai secondary bacterial peritonitis atau abses, pemilihan antibiotic sebaiknya dtujukan langsung terhadap mikroorganisme yang paling sering terisolasi dari tipe abses yang secara primer koliform seperti E. coli dan anaerobes sepert B. fragilis. Pemilihan ini dapat berupa cephalosporin generasi kedua, β-lactamase inhibitor, kombinasi derivative penisilin spectrum luas, atau terapi kombinasi dengan aminoglikosida dan antianaerob. Dikarenakan adanya resistensi yang signifikan dari B. fragilis terhadap clindamycin, tantianaerobe yang dipilih adalah metronidazole.[46] ( Table 243 )

Pada pasien yang sakit berat dengan peritonitis tersier post operasi dan peningkatan skor APACHE II, pilihan dari terapi empris dapat mnejadi lebih sulit. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, abses dalam populasi ini seringkali monomikrobial. Untuk itu, hasil dari pewarnaan gram dapat menjadi kepentingan yang besar dalam pemilihan antibiotic awal. Dikarenakan banyak dari pasien ni yang telah terpapar dengan antibiotic spectrum luas, pemlihan antbiotik harus dilakukan dengan pengetahuan atas resep sebelumnya dan informas dari pola resistensi dalam ICU dimana pasien dirawat. Perhatuan juga musti dilakukan terhadap dsfungsi organ yang mendasarinya dari setiap individu pasien, dimana juga dapat mempengaruhi pemilihan antibotik (contoh, penggunaan aminoglikosida dalam keadaan disfungs ginjal harus dijauhi). Dalam keadaan disfungsi renal penanganan gram negative spectrum luas dengan pola sensitivitas yang diingnkan juga dipertimbangkan. Hal ini termasuk pemilihan dari carbapenems, extended-spectrum penicillins, atau fluoroquinolones sebagai terapi yang sesuai. Kombinasi dengan β -lactamase inhibitor dipakai dalam keadaan seperti ini. Jika organism gram positif ditemukan dalam pewarnaan gram, terapi vankomisin harus secara kuat dipertimbangkan sebagai terapi dari spesies Enterococcus atau spesies methicillin-resistant Staphylococcus.

Terapi kombinasi dengan dinding sel spesifik seperti ampicllin dalam hubungannya dengan aminoglkosida telah ditunjukkan unutk menjadi snergis sebagai terapi anti spesies Enterococcus [53] Perkembangan terbaru dari resisten β–lactam sebagaimana aminoglycosides telah membuat peningkatan penggunaan vankomisin sebagai terapi anti Enterococcus. Penggunaan ini, sayangnya, telah menimbulkan perkembangan dari strain baru spesies Enterococcus yang dapat membawa plasmid untuk menjadi resistensi vankomisin atau vancomycin resistance (VRE).

Sekali ketika organism telah diidentfikasi dan pola sensitivitasnya telah dilaporkan, pemilihan antibiotic dapat terfokus. Adalah hal yang penting untuk mengikuti respon pasien terhadap drainase abses dan antibiotics. Deteriorasi berlanjut dengan demam berulang dan peningkatan jumlah sel darah putih sebaiknya dicari penjelasannya( Table 244 ). Pengulangan scanning CT harus dilakukan untuk melihat area dari infeksi yang tidak didrainase. Penyebab kedua adalah respon yang buruk terhadap resistensi mikroba terhadap pemilihan antibiotic.

Durasi dari terapi antibiotic tergantung kepada kondisi pasien sebagimana adekuatnya, dan responnya, terhadap teknik drainase invasive. Dua buah studi telah mengevaluasi resiko sepsis rekuren setelah penghentian antibotik. Pada kelompok pasien yang afebrile dengan leukositosis persisten pada akhr terapi adanya angka rekurensi sebesar 33%. Ketika leukositosis dan demam ada, IAA rekuren timbul hingga 57%. Bagaimanapun, ketika pasien afebrile dan mempunyai hitung leukosit yang normal tidak ada rekurensi dari IAA. Data ini dikonfirmasi pada tahun 1998 dan 1999., mendukung bahwa terapi antimikroba dari IAA dapat dilanjutkan hingga pasien mempunyai jumlah leukosit normal dan afebrile.

Hasil Akhir

Hasil akhir setelah terapi bergantung pada sejumlah factor. Angka mortalitas telah dilaporkan dengan kisaran kurang dari 5% untuk SBP sederhana hingga 65% atau lebih tingg untuk peritonitis tersier komplikasi. Abses sederhana dikaitkan dengan perforasi appendisits yang berespon terhadap drainase pembedahan dan antibiotic mempunyai angka mortalitas yang lebih rendah. Tingginya angka mortaltas timbul pada pasien yang lebih tua, mereka yang mempunyai abses kompleks, mereka yang m,empunyai tingginya skor APACHE II dan skor multiple organ dysfunction (MOD, dan mereka yang menggunakan steroid [22] [23] Faktor resiko lain meliputi repoerasi yang multiple untuk mengontrol sepsis intra abdominal, malnutrisi, pemulihan fisiologis yang rendah, dan multiple organ dysfunction syndrome (MODS).

References

1) Vipond M N, Ralph D J, Stotter A T. Surgery in HIV-positive and AIDS patients: indications and outcome. J R Coll Surg Edinb 1991; 36:254-8.

2) Burack J H, Mandel M S, Bizer C S. Emergency abdominal operations in the patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Surg 1989; 124:285-6.

3) Robinson G, Wilson S E, Williams R A. Surgery in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Surg 1987; 122:170-5.

4) LaRaja R D, Rothenberg R E, Odom J W, Mueller S C. The incidence of intraabdominal surgery in acquired immunodeficiency syndrome: a statistical review of 904 patients. Surgery 1989; 105:175-9.

5) Deziel D J, Hyser M J, Doulas A, Bines S D, Blauw B B, Kessler H A. Major abdominal operations in acquired immunodeficiency syndrome. Ann Surg 1990; 56:445-50.

6) Davidson T, Allen-Mersh T G, Miles A J C. Emergency laparotomy in patients with AIDS. Br J Surg 1991; 78:924-6.

7) Wilson S E, Robinson G, Williams R A, Stable B E, Cone L, Sarfeh I J, et al. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS): Indications for abdominal surgery, pathology and outcome. Ann Surg 1989; 210:428-33.

Diettrich N A, Cacioppo J C, Kaplan G, Cohen S M. A growing spectrum of surgical disease in patients with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome: Experience with 120 major cases. Arch Surg 1991; 126:860-6.

9) Ming K Y, Saunder A, Scott D F. Abdominal surgery in HIV/AIDS patients: Indications, operative management, pathology and outcome. Aust N Z J Surg 1995; 65:320-6.

10) Centers for Disease Control. Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. Council of State and Territorial Epidemiologists; AIDS Program Center for Infectious Diseases. Morb

11) Mortal Wkly Rep 1987; 36(Suppl):S3-15. Farthmann EH, Schoffel U: Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infections (IAI). Infection 26:329, 1998.

12) Kokoska ER, Silen ML, Tracey TF Jr, et al: Perforated appendicitis in children: Risk factors for the development of complications. Surgery 124:619, 1998.

13) Reid RI, Dobbs BR, Frizelle FA: Risk factors for post-appendectomy intra-abdominal abscess. Aust N Z J Surg 69:373, 1999.

14) Stollman NH, Raskin JB: Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 94:3110, 1999.

15) Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al: Retroperitoneal laparostomy: An effective treatment of extensive intractable retroperitoneal abscess after blunt duodenal trauma. J Trauma 46:652, 1999.

16) Abikhaled JA, Granchi TS, Wall MJ, et al: Prolonged abdominal packing for trauma is associated with increased morbidity and mortality. Am Surg 63:1109, 1997.

17) Sahai A, Belair M, Gianfelice D, et al: Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses in Crohns disease: Short and long term outcome. Am J Gastroenterol 92:275, 1997.

18) Jawhari A, Kamm MA, Ong C, et al: Intra-abdominal and pelvic abscess in Crohns disease: Results of non-invasive and surgical management. Br J Surg 85:367, 1998.

19) Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, et al: The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 13:848, 1999.

20) Graham DJ, Stevenson JT, McHenry CR: The association of intra-abdominal infection and abdominal wall dehiscence. Am Surg 64:660, 1998.

21) McClean KL, Sheehan GJ, Harding GK: Intraabdominal infection: A review. Clin Infect Dis 19:100, 1994.

22) Dunn DL, Barke RA, Ahrenholz DH, et al: The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis: Mechanism and clinical implications. Ann Surg 199:37, 1984.

23) van Goor H, de Graaf JS, Kooi K, et al: Effect of recombinant tissue plasminogen activator on intra-abdominal abscess formation in rats with generalized peritonitis. J Am Coll Surg 179:407, 1994.

24) Reijnen MMPJ, Meis JFGM, Postma VA, et al: Prevention of intra-abdominal abscesses and adhesions using hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model. Arch Surg 134:997, 1999.

25) Brook I, Frazier EH: Microbiology of subphrenic abscesses: A 14-year experience. Am Surg 65:1049, 1999.

26) Brook I, Frazier EH: Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis 26:938, 1998.

27) Brook I, Frazier EH: Aerobic and anaerobic microbiology in intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med Microbiol 49:827, 2000.

28) Tzianabos AO, Onderdonk AB, Rosner B, et al: Structural features of polysaccharides that induce intra-abdominal abscesses. Science 262:416, 1993.

29) Tzianabos AO, Onderdonk AB, Zaleznik DF, et al: Structural characteristics of polysaccharides that induce protection against intra-abdominal abscess formation. Infect Immun 62:4881, 1994.

30) Tzianabos AO, Gibson FC III, Cisneros RL, et al: Protection against experimental intraabdominal sepsis by two polysaccharide immunomodulators. J Infect Dis 178:200, 1998.

31) 21. Gibson FC III, Onderdonk AB, Kasper DL, et al: Cellular mechanism of intraabdominal abscess formation by Bacteroides fragilis. J Immunol 160:5000, 1998.

32) 22. Malangoni MA: Evaluation and management of tertiary peritonitis. Am Surg 66:157, 2000.

33) 23. Nathens AB, Rotstein OD, Marshall JC: Tertiary peritonitis: Clinical features of a complex nosocomial infection. World J Surg 22:158, 1998.

34) 24. Sawyer RG, Rosenlof LK, Adams RB, et al: Peritonitis into the 1990s: Changing pathogens and changing strategies in the critically ill. Am Surg 58:82, 1992.

35) 25. Christou NV, Turgeon P, Wassef R, et al: Management of intra-abdominal infections: The case for intraoperative cultures and comprehensive broad-spectrum antibiotic coverage: The Canadian Intra-abdominal Infection Study Group. Arch Surg 131:1193, 1996.

36) 26. Velmahos GC, Kamel E, Berne TV, et al: Abdominal computed tomography for the diagnosis of intra-abdominal sepsis in critically injured patients: Fishing in murky waters. Arch Surg 134:831, 1999.

37) 27. Barkhausen J, Stoblen F, Dominguez-Fernandez E, et al: Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. Acta Radiol 40:552, 1999.

38) 28. Gerzoff SG, Robbins AH, Johnson WC, et al: Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses: A five-year experience. N Engl J Med 305:653, 1981.

39) 29. Malangoni MA, Shumate CR, Thomas HA, et al: Factors influencing the treatment of intra-abdominal abscesses. Am J Surg 159:167, 1990.

40) 30. Gerzoff SG, Johnson WC, Robbins AH, et al: Expanded criteria for percutaneous abscess drainage. Arch Surg 120:227, 1985.

41) 31. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, et al: Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: Results of primary drainage with 1-year follow-up. Radiology 184:167, 1992.

42) 32. van Sonnenberg E, DAgostino HB, Casola G, et al: Percutaneous abscess drainage: Current concepts.Radiology 181:617, 1991.

43) 33. Wroblicka JT, Kuligowska E: One-step needle aspiration and lavage for the treatment of abdominal and pelvic abscesses. AJR Am J Roentgenol 170:1197, 1998.

44) 34. Rajak CL, Gupta S, Jain S, et al: Percutaneous treatment of liver abscesses: Needle aspiration versus catheter drainage. AJR Am J Roentgenol 170:1035, 1998.

45) 35. Schuster MR, Crummy AB, Wojtowycz MM, et al: Abdominal abscesses associated with enteric fistulas: Percutaneous management. J Vasc Interv Radiol 3:359, 1992.

46) 36. Lahorra JM, Haaga JR, Stellato T, et al: Safety of intracavitary urokinase with percutaneous abscess drainage. AJR Am J Roentgenol 160:171, 1993.

47) 37. Neff CC, Mueller PR, Ferrucci JT Jr, et al: Serious complications following transgression of the pleural space in drainage procedures. Radiology 152:335, 1984.

48) 38. McNicholas MM, Mueller PR, Lee MJ, et al: Percutaneous drainage of subphrenic fluid collections that occur after splenectomy: Efficacy and safety of transpleural versus extrapleural approach. AJR Am J Roentgenol 165:355, 1995.

49) 39. Alexander AA, Eschelman DJ, Nazarian LN, et al: Transrectal sonographically guided drainage of deep pelvic abscesses. AJR Am J Roentgenol 162:1227, 1994

50) Feld R, Eschelman DJ, Sagerman JE, et al: Treatment of pelvic abscesses and other fluid collections: Efficacy of transvaginal sonographically guided aspiration and drainage. AJR Am J Roentgenol 163:1141,1994.

Small Fiber Neuropathy

Pendahuluan

Neuropathy tidak hanya menyebabkan nyeri dikaki, satu yang harus dibedakan yaitu apakah nervus diperifer merupakan sumber dari ketidaknyamanan. Gejala yang sama dari nyeri neuropati terkait dengan small fibers termasuk perasaan terbakar (sensasi bahwa kakinya terbakar), nyeri tajam (dijabarkan sebagai perasaan seperti disayat atau ditusuk oleh jarum), nyeri tembak, dan sakit dikaki dan telapak kaki (merefleksikan kerusakan dari akson terpanjang). Pancaran nyeri dari nervus perifer diindikasikan oleh penjelasan dari pasien bahwa kakinya terasa kebas atau mati. Nyeri saraf perifer seringkali timbul eksaserbasi saat malam, tetapi beberapa pasien menjelaskan tekanan yang membuat nyeri dengan berdiri atau berjalan. Riwayat akan menolong untuk membedakan diantara masalah yang terkait dengan fasciitis plantar, arthritis, bursitis, tendonitis, dan rheumatica polymyalgia.4

Diagnosis Obstructive Sleep Apnea (from Various source)

Pendahuluan

Tidur adalah suatu proses fundamental yang dibutuhkan oleh manusia. Manusia dewasa memerlukan tidur rata-rata 6-8 jam/hari. Gangguan tidur lebih sering ditemukan pada pria, mulai dari sleep walking, sleep paralysis, insomnia, narkolepsi, sampai sleep apnea. Bentuk gangguan tidur yang paling sering ditemukan adalah sleep apnea (henti nafas pada waktu tidur), dan gejala yang paling sering timbul pada sleep apnea adalah mendengkur.1

Hipertensi Resisten : Diagnosis, Evaluasi, dan Terapi : Sebuah pernyataan ilmiah dari Komite Dewan Pendidikan Profesional American Heart Association untuk penelitian tekanan darah tinggi (terjemahan dari AHA)

Sori,,,belum siap banget untuk di edit,,jadi kata2nya masih ada salah,,,di perbaiki aja nanti,,,,

Abstract

Case Report : Multi organ failure in a case of superimposed eclampsia

Perwira S, Fazriany N, Irfansyah, Husna CA, Milya V
Department of obstetric and gynecology Faculty of medicine Syiah Kuala University/
General hospital Zainoel Abidin, Banda Aceh

Abstract
A 35-year-old mugltiravida (G3P2Ab0) at 39 weeks of gestation with history of hypertension was admitted in Rumah Sakit umum Zainoel Abidin with eclampsia. A few day before admitted she felt epigastric pain and blur eye. On admission the blood pressure was 190/140 mmhg, dipstic urine revealed proteinuria (+2), edema anasarka, respiratory distress and deteriorating consciousness. The heart and lung sound were clear and there were no murmurs. On Obstetic examination revealed fetal with normal presentation, fundus uteri length 32 cm and fetal heart rate 185x/minute. The patient had adecuatly his, her cervix was 4 cm dilated and partially effaced on vaginal examination. The laboratory data were as follow Haemoglobin 12,8 gr/dl, haematocrite 43 %, leucocyt 17.800/uL and Trombocyt 150.000/uL. Patient was diagnosed as super imposed eclampsia with aterm gestation. The patient was thus given intravenous magnesium sulphate and perdipine as treatment of eclampsia.
On the same day, she went into spontaneous labour and had Normal vaginal delivery with oxytocin induction. Four hour after admitted she was delivered the baby. The birth weight of the child was 1900g, it was female and the 1 minute apgar score was 5. At this time she had vaginal bleeding of approximately 800 ml on 20 minutes. She had post partum haemorrghae primer e/c atonia uteri. She was administered oxytocin, methergin, misoprostol tab, cristaloid and coloid. Endotracheal intubation was performed but oxygen saturation rapidly fell despite giving 100% oxygen. Cardiopulmonary resuscitation was done but was unsuccessful. The patient died 7 hours after admitted with multi organ failure being the probable cause of death.

Keyword : eclampsia, epigastric pain, blur eye, multi organ failure

Kejang hamil, deteksi awal dan kematian ibu (suatu studi kasus)

Kasus
Pasien wanita berusia 34 tahun dengan kehamilan ke tiga dan cukup bulan 39 minggu dikirim dari Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin pukul 10.30 WIB tanggal 14 mei 2009 dengan keluhan kejang. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dan kejang sudah terjadi sebelumnya sebanyak 3 kali. Lamanya kejang sekitar 3-4 menit yang kemudian pasien tidak sadarkan diri. Pasien sendiri saat datang dalam keadaan apatis. Menurut keluarga pasien, pada kehamilan sebelumnya tidak pernah terjadi kejang. Pada kehamilan ini, pasien pernah mengeluhkan rasa pusing, nyeri ulu hati, sakit pinggang, sejak kemarin penglihatan terasa kabur. Tekanan darah tinggi pernah ada sebelumnya diakui oleh keluarga sejak kehamilan kedua hingga sekarang. Penderita sering mengaku merasakan gerakan anaknya. Hari pertama haid terakhir tanggal 18 agustus 2008. Selama kehamilannya penderita memeriksa kehamilannya ke dokter spesialis secara teratur, terakhir sekitar 1 minggu SMRS. Pemeriksaan USG sudah pernah dilakukan. Selama pemeriksaan kehamilan dikatakan keadaan janinnya sehat dan tekanan darahnya diatas 140 sampai 150, setelah dirawat 6 jam di ruang Intensif care unit(ICU), bayi lahir normal dan ibu eninggal karena kegagalan multi organ.
Kata kunci : kejang hamil, kegagalan multi organ, pandangan kabur, nyeri ulu hati.
(Satria Perwira, Neta Fazriany, Irfansyah, Cut Asmaul Husna & Vira Milya)*
Pembimbing: dr.H.Mohd. Andalas, SpOG

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran UNSYIAH tugas profesi
** Menjalani KKS di bagian Obstetri/Ginekologi stase kamar bersalin RSUZA

I.PENDAHULUAN
Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dengan kata lain, 1.400 perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan. Di Indonesia, 2 orang ibu meninggal setiap jam karena kehamilan, persalinan dan nifas (Survei Demografi Kesehatan Indonesia 2002/2003). 1
Preeklampsia merupakan penyakit dalam kehamilan yang ditandai dengan gejala hipertensi, edema dan proteinuria. Eklampsia merupakan kegawat-daruratan obstetri yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi bagi ibu dan bayinya. Insidens preeklampsia adalah 7-10 % dari kehamilan dan merupakan penyebab kematian ibu nomor dua di Indonesia. Preeklampsia juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dan kematian janin dalam kandungan (Wignyosastro, 2001.)1,2
Sebagian besar kematian perempuan disebabkan komplikasi karena kehamilan dan persalinan, termasuk perdarahan, infeksi, aborsi tidak aman, tekanan darah tinggi dan persalinan lama. Kematian ibu berkisar antara 9.8% – 25.5% sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi yaitu 42.2%-48.9%. Tingginya angka kematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan ante natal, keterlambatan datang ke tempat rujukan serta terbatasnya fasilitas serta kemampuan perawatan intensif. Kematian ibu terjadi oleh karena perdarahan otak, gagal jantung, edema paru , gagal ginjal dan berbagai bentuk kegagalan multi organ.1,3,4

II. EKLAMPSIA

Eklampsia adalah pre-eklampsia yang disertai kejang dan atau koma. Kejang dapat terjadi dalam kehamilan, selama persalinan dan pada saat nifas. Kejang dapat terjadi lebih dari satu kali dan berlangsung 60-75 detik dan biasanya disusul dengan koma.. Terminasi kehamilan merupakan terapi pilihan tanpa memandang umur kehamilan. Semua sependapat bahwa tindakan terminasi sebaiknya dilakukan setelah keadaan ibu stabil,4,5,6.

Preeklampsia-eklampsia merupakan kesatuan penyakit yang masih merupakan penyebab utama kematian ibu dan penyebab kematian perinatal tertinggi di Indonesia. Wahdi, dkk (2000) mendapatkan angka kematian ibu akibat preeklampsia/ eklampsia di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama tahun 1996-1998 sebanyak 10 kasus (48%). Data ini sebanding dengan dokumen WHO (18 September 1989) yang menyatakan bahwa penyebab langsung kematian terbanyak adalah preeklampsia/eklampsia, perdarahan, infeksi dan penyebab tak langsung adalah anemia, penyakit jantung. Sehingga diagnosis dini preeklampsia yang merupakan pendahuluan eklampsia serta penatalaksanaannya harus diperhatikan dengan seksama. Disamping itu, pemeriksaan antenatal yang teratur dan secara rutin untuk mencari tanda preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria sangat penting dalam usaha pencegahan, disamping pengendalian faktor-faktor predisposisi lain1.
Frekuensi preeklampsia untuk tiap negara berbeda-beda karena banyak faktor yang mempengaruhinya; jumlah primigravida, keadaan sosial ekonomi, perbedaan kriteria dalam penentuan diagnosis dan lain-lain. Di Indonesia frekuensi kejadian preeklampsia sekitar 3-10% (Triatmojo, 2003), Sedangkan di Amerika Serikat dilaporkan bahwa kejadian preeklampsia sebanyak 5% dari semua kehamilan (23,6 kasus per 1.000 kelahiran).3,5
Di negara maju terdapat penurunan insiden eklampsia secara bermakna akan tetapi relatif konstan pada 15 – 30 tahun terakhir . Di Inggris terjadi penurunan dari 80/10.000 persalinan (1922) menjadi 4.9 /10.000 (1992) .Di Selandia Baru terdapat penurunan dari 32/10.000 persalinan (1928- 1933) menjadi 8/10.000 persalinan (1956-1958).Di Singapura dari 28.7/10.000, persalinan (1957) menjadi 14/10.000 persalinan (1968) dan bahkan menjadi 6.7/10.000 persalinan (1994-1999.5,13,14
Kematian bayi terjadi oleh karena hipoksia selama dalam rahim dan prematuritas. Data Denpasar menunjukkan 35.42% dari 48 kematian ibu (1996-2000) karena preeclampsia dan eklampsia Data eklampsia di Indonesia belum terekam baik dan laporan berbagai senter masih bervariasi . Data retrospektif eklampsia di Denpasar selama tiga tahun (1998-2000) adalah 62 kasus dari 14.887 persalinan ( 4.2/10.000).4,5,15,16
Pada primigravida frekuensi preeklampsia lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida. Peningkatan kejadian preeklampsia pada usia > 35 tahun mungkin disebabkan karena adanya hipertensi kronik yang tidak terdiagnosa dengan superimposed pregnancy induced hypetension (PIH) (Deborah E Campbell, 2006). Di samping itu, preeklamsia juga dipengaruhi oleh paritas. Surjadi, dkk (1999) mendapatkan angka kejadian dari 30 sampel pasien preeklampsia di RSU Dr. Hasan Sadikin Bandung paling banyak terjadi pada ibu dengan paritas 1-3 yaitu sebanyak 19 kasus dan juga paling banyak terjadi pada usia kehamilan diatas 37 minggu yaitu sebanyak 18 kasus. Wanita dengan kehamilan kembar memperlihatkan insiden hipertensi gestasional yang secara bermakna lebih tinggi. Selain itu, wanita dengan kehamilan kembar memperlihatkan prognosis neonatus yang lebih buruk daripada wanita dengan kehamilan tunggal.2,3
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa wanita dengan sosio ekonominya lebih maju jarang terkena preeklampsia. Faktor risiko lain yang menjadi predisposisi terjadinya preeklampsia meliputi hipertensi kronik, kelainan faktor pembekuan, diabetes, penyakit ginjal, penyakit autoimun seperti Lupus, usia ibu yang terlalu muda atau yang terlalu tua dan riwayat preeklampsia dalam keluarga (George, 2007). 4

III. PERSOALAN PENANGANAN EKLAMPSIA

Sampai saat ini dianut sikap bahwa setiap kehamilan di atas umur 20 minggu yang mengalami kejang diperlakukan sebagai eklampsia sampai terbukti lain. Dan bila diagnosis eklampsia sudah ditegakkan maka usaha selanjutnya adalah : 4,6,16
 Mengatasi dan mencegah kejang, menggunakan MgSO4 sesuai protocol tetap yang disepakati Perkumpulan Obstertri Ginekologi Indoneia (POGI).
 Melindungi pasien dari cedera akibat kejang termasuk melindungi lidah dari risiko tergigit.
 Menstabilkan hemodinamika. Defisiensi relatif cairan serta hemokonsentrasi diatasi dengan pemberian cairan secara hati hati, diuretika dihindari sedapat mungkin.
 Bila tekanan darah lebih dari 160/110 mm Hg atau MAP > 125 mm Hg, diberikan pula obat anti hipertensi dengan berbagai pilihan.
 Dengan pertimbangan tertentu maka terminasi kehamilan dapat dilakukan dengan induksi persalinan dengan oksitosin (tanpa atau dengan pematangan serviks memakai derivat prostaglandin) atau langsung seksio sesarea tergantung kondisinya.
 Mengatasi komplikasi yang terjadi.
 Melakukan pengawasan ketat pasca persalinan di ruang perawatan intensif

Sampai batas ini semua pihak setuju dan hasil yang didapatkan bervariasi tergantung pada faktor kondisi ibu saat kejang, umur kehamilan, ada tidaknya gangguan hemodinamika dan hemostasis , ada tidaknya gangguan fungsi multi organ. Hampir semua protocol tetap memilih MgSO4 untuk mengatasi kejang. Diazepam sudah ditinggalkan dan menjadi pilihan akhir bila tidak ada MgSO4. .Pemilihan obat anti hipertensi mulai dari : hydralazine, nifedipin, labetalol sampai lytic cocktail. Meskipun fasilitas perawatan berbeda beda akan tetapi semua sepakat tentang perlunya pengawasan intensif yang ketat. Dukungan peralatan serta kemampuan /pengalaman orang di belakang alat alat tersebut akan mempengaruhi keberhasilan menekan angka kematian ibu dan bayi di suatu senter pelayanan obstetri3,5.

IV. PILIHAN CARA TERMINASI KEHAMILAN

Melahirkan bayi adalah drug of choice untuk pengobatan eklampsia. Jika eklampsia terjadi dalam proses persalinan upaya melahirkan baru dikerjakan setelah fase akut dari eklampsia ditangani dengan baik. Pada saat kejang dan beberapa saat setelahnya ibu dan bayi dalam keadaan hipoksia dan asidotik dan tidak tahan terhadap stres anestesi dan pembedahan.4

Karenanya muncul istilah interval stabilisasi yang dulunya berlangsung antara 12 – 24 jam. Menunggu terlalu lama juga mengundang risiko sehingga akhirnya waktu 1 – 3 jam setelah kejang terakhir dianggap sebagai saat yang ideal . Cukup waktu untuk pemberian MgSO4 serta koreksi hipoksia dan asidotik ibu dan bayinya. Pada saat itulah terminasi dilakukan. Prioritas utama ialah menyelamatkan ibu; oleh karena itu pilihan pertama adalah melahirkan anak dengan trauma minimal secara persalinan lewat vaginal.4,8
Jika tidak ada kelainan letak atau gawat bayi maka induksi dengan oksitosin dapat dilakukan dalam kondisi sebagai berikut:
 Umur kehamilan 30 minggu atau lebih tanpa memandang penipisan dan pembukaan serviks.
 Umur kehamilan < 30 minggu dengan serviks matang. Pasien dengan serviks belum matang dan umur kehamilan 30 minggu atau kurang, dapat langsung menjalani seksio sesarea bila diduga ada komplikasi intrauterin berupa: pertumbuhan bayi terhambat (30%), gawat bayi (30%) dan solusio plasenta (23%). 4,7

Pasca kejang sering kali terdapat bradikardi bayi yang dapat berlangsung setiap saat sampai 5 menit pasca kejang. Bradikardi dapat mencapai 80 denyut/menit dan bertahan dari 30 detik sampai 10 menit. Tanda ini bukan indikasi untuk segera melakukan seksio sesarea karena akan membaik kembali setelah pemberian oksigen dan menyeimbangkan asam basa. Tersedianya fasilitas pengawasan ketat sangat menentukan pilihan cara terminasi kehamilan. 4,7
Kadang kala sindrom stress of the doctor yang bisa mempengaruhi pilihan. Ketakutan terlambat mengambil tindakan, fasilitas monitoring yang tak memadai, takut terjadi kejang kembali yang akan memperburuk keadaan, psikologi keluarga pasien yang sudah tegang menunggu; merupakan faktor lain yang ikut berperan dalam keberhasilan terapi.7

V. TINDAKAN LANGSUNG SEKSIO SESAREA

Tidak ada referensi yang menganjurkan langsung seksio sesarea untuk terminasi kehamilan pada eklampsia kecuali jika ada kontraindikasi persalinan vaginal. Kejang (eklampsia) bukan merupakan indikasi seksio sesarea. Seksio sesarea dilakukan berdasarkan indikasi obstetri atau jika ada hambatan atau kegagalan induksi persalinan. 9

Beberapa keuntungan jika seksio sesarea segera dilakukan : 9
 Terapi kausal adalah segera melahirkan bayi.
 Stres dokter segera berkurang dan pindah ke dokter Intensive Care Unit
 Bayi segera mendapatkan perawatan Neonatal Intensive Care Unit
 Stres ibu berkurang sehingga risiko kejang dapat diperkecil
 Risiko abruptio placenta dan apopleksia serebri dapat dikurangi
 Dalam anggapan awam, mengambil sikap segera berupa tindakan operatif mudah diterima dan masuk akal.

Sisi kerugiannya adalah :
 Melukai ibu dengan hasil keluaran bayi yang belum tentu baik
 Dalam keadaan hemodinamik dan hemostasis penderita yang belum baik maka anestesi dan tindakan bedah merupakan stres tambahan yang bisa memperburuk keadaan.
 Menimbulkan luka parut yang mempengaruhi kehamilan berikutnya.
 Biaya persalinan yang lebih besar.

VI. TINDAKAN INDUKSI PERSALINAN

Dengan orientasi menyelamatkan ibu maka induksi persalinan lebih dianjurkan dengan alasan 9:
 Trauma minimal pada ibu
 Cukup banyak yang bisa lahir pervaginam.
 Sering sudah ada penipisan dan pembukaan serviks .
 Sensitifitas dan ketegangan uterus meningkat sehingga sangat reaktif terhadap rangsangan oksitosin.
 Hasil keluaran bayi tidak berbeda.

Sisi buruknya adalah :
 Memerlukan observasi ketat yang masih menjadi persoalan di Indonesia
 Membutuhkan waktu lebih lama
 Bisa kejang kembali dan memperburuk keadaan
 Risiko abruptio placenta
 Stres dokter menjadi lebih lama. 9

Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 35 tahun dengan multigravida (G3P2Ab0) hamil cukup bulan (39 minggu) datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum daerah Zainoel Abidin pada pukul 10.30 WIB dengan keluhan kejang. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dan kejang sudah terjadi sebelumnya sebanyak 3 kali. Lama kejang sekitar 3-4 menit yang kemudian pasien tidak sadarkan diri. Pasien mengalami penurunanan kesadaran, pada saat datang pasien dalam keadaan apatis. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang dan kejang belum pernah dialami pada kehamilan sebelumnya.
Selama kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilan ke dokter spesialis kandungan secara teratur, terakhir 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Selama pemeriksaan kehamilan dikatakan keadaan janinnya sehat dan tekanan darahnya 140/90. Tekanan darah tinggi pernah ada sebelumnya pada saat kehamilan kedua sampai sekarang. Beberapa hari sebelum kejang, pasien mengeluhkan pusing, nyeri ulu hati, dan sakit pinggang. Sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit penglihatan juga dirasakan kabur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bengkak diseluruh tubuh, kesadaran apatis, nadi 136x/menit, reguler,halus, pernapasan 36x/menit, dan tekanan darah 190/140 mmhg. Pada pemeriksaan status obstetri didapat janin tunggal dengan presentasi kepala, TFU 32 cm, taksiran berat janin 3.255 gram, his adekuat, denyut jantung janin 185x/menit. Pada pemeriksaan vagina di dapatkan edema vulva, pembukaan 4 cm, porsio lunak, ketuban (+), kepala Hodge I, tidak teraba bagian kecil/ tali pusat janin.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkkan proteinuria (++), Hb 12,8 gr/dl dengan hematokrit 43 %, leukosit 17.800/uL, Trombosit 150.000/uL. Pemeriksaan biokimia darah dalam batas normal. Pasien ini didiagnosa sebagai super imposed eklampsia dengan hamil aterm. Untuk mengatasi kejang, maka diberikan MgSO4 sesuai protokol tetap yaitu MgSO4 40% 4g IV selama 10-15 menit dilanjutkan dengan MgSO4 40% 6 g drip dalam 500cc RL selama 6 jam. Pasien kemudian dirawat alih ke ruang Intensive care unit (ICU).
Sesampainya pasien di ICU pada pukul 13.30, Tekanan darah pasien 176/123 mmhg, kemudian pasien mendapat terapi Perdipine drip (anti hipertensi) dengan syringe pump untuk mengatasi hipertensinya. Saturasi oksigen 99% setelah diberikan oksigen dengan face mask sebanyak 5 L/menit. Urine output 50cc/jam. Pasien juga dipasang infus 2 jalur dan diberikan terapi tambahan berupa Tutofusin, Kalbamin, Ceftriaxon 2gr/24 jam, nexium 40 mg/24 jam, Vit.C 400mg/24 jam serta fluimucyl 3×600mg. EKG, Saturasi oksigen dan tekanan darah dipantau secara berkesinambungan.
Pada pukul 15.40 pasien mengeluarkan darah campur lendir dari jalan lahirnya, dilakukan drip syntosinon 5 IU. Pasien tidak dapat mengedan karena kesadarannya menurun, pasien dalam kesadaran stupor. Pukul 16.10 lahir bayi laki-laki, A/S 4/5.kemudian bayi dilakukan resusitasi dengan dipimpin dokter anastesi, setelah stabil, bayi diambil alih oleh perawat NICU. Tekanan darah pasien 135/90 mmhg, nadi 112 x/menit, saturasi 97%, urine output 40cc/jam.
Pasien kemudian disuntik syntosinon 10 IU IM, plasenta lahir lengkap, terjadi perdarahan masif dari jalan lahir ± 800 cc dalam 20 menit setelah bayi lahir, kontraksi uterus kurang, diberikan metergin 1 ampul IM, cytotec 3 tablet secara supposituria, drip syntosinon dalam RL kemudian dilakukan masase fundus tetapi perdarahan juga belum berhenti.

Kemudian bidan menghubungi dokter supervisor pengganti dan direncanakan untuk histerektomi.
Pasien dilakukan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid dan koloid pada kedua jalur infusnya, perdarahan tidak berhenti, ronkhi terdengar di kedua lapangan bawah parunya. TD 85/60 mmhg, Nadi 122x/ menit. Pada pukul 18.00 keadaan umum buruk, kesadaran koma, tekanan darah menurun hingga tidak teraba, nadi lemah dan sulit diraba, pasien mengalami sulit bernapas, saturasi menurun hingga dibawah 70%. Dipasang ventilator, dilakukan resusitasi kardiopulmonal tetapi tidak berhasil. Pasien meninggal 7 jam setelah dirawat di RS karena kegagalan multi organ.

DISKUSI
Keputusan yang cepat dan tepat harus diambil saat menangani kegawatdaruratan eklampsi. Setelah kejang diatasi, tindakan terminasi kehamilan harus dilakukan berdasarkan pertimbangan umur kehamilan, maturitas bayi, skor pelvik, nilai sosial anak, derajat eklampsi, ada tidaknya gawat janin serta kemampuan tim perinatal di tempat itu.

Hasil keluaran bayi yang dilahirkan baik pervaginam atau dengan cara seksio sesarea bervariasi. Chen dkk (5) di Singapura menemukan 97.4% dari 38 kasus eklampsi ante partum menjalani seksio sesarea darurat dalam 24 jam pertama pasca kejang; didapatkan satu kematian ibu (1.6%), 6 kematian intra uterin dan tidak ada kematian neonatal. Di Hongkong dalam 11 tahun (1983-1993) ditemukan 12 kasus eklampsia (2/10.000 persalinan) dan seperlimanya menjalani seksio sesarea karena alas an obstetri yaitu gawat bayi dan disproporsi feto-pelvik. Tidak ada kematian maternal dan perinatal(9). Alexander dkk (10), dari 278 kasus eklampsia dengan berat badan bayi lahir antara 750 – 1500 gram , ditemukan kegagalan induksi persalinan 35% dengan keluaran bayi tidak berbeda.

Meskipun lebih banyak eklampsi yang lahir pervaginam (44 dari 63 kasus) akan tetapi Ahmad (8) di Rawalpindi dengan membandingkan waktu kembalinya kesadaran pasien, waktu kembalinya tekanan darah menjadi normotensi dan lamanya rawat inap, menyimpulkan bahwa seksio sesarea masih layak dipertimbangkan. Cara yang diambil sangat ditentukan oleh situasi saat kejadian dan fasilitas penunjang yang tersedia. Hampir semua protokol penanganan eklampsia menganjurkan kelahiran bayi pervaginam sebagai pilihan pertama kecuali mengalami kegagalan atau terdapat gawat bayi.(3,4,6,7,10).

KESIMPULAN
1. Eklampsia adalah kegawat-daruratan obstetri dengan morbiditas dan mortalitas tinggi untuk ibu dan bayinya.
2. Melahirkan bayi tanpa memandang umur kehamilan merupakan terapi pilihan setelah kejang dapat diatasi .
3. Satu sampai tiga jam dari kejang terakhir dianggap cukup untuk persiapan mengambil tindakan yang dipilih.
4. Kejang/eklampsia bukan indikasi seksio sesaria.
5. Induksi persalinan dengan turunan prostaglandin dan oksitosin tetap dianjurkan.
6. Konseling dengan keluarga pasien merupakan keharusan dalam menentukan pilihan cara persalinan
7. Fasilitas perawatan intensif mutlak diperlukan sebelum dan setelah persalinan baik untuk cara konservatif maupun tindakan operasi.

KEPUSTAKAAN

1. Make Every Mother and Child Count, Available from: www.pikas.bkkbn.go.id.
2. Karkata K, Mayura M. Kematian ibu bersalin di RSUP Sanglah Denpasar. Tinjauan selama tiga tahun (1993-1995). Maj. Kedokt. Udayana 1996 (Juli); 27(93): 180-5
3. Karkata K, Harsana. Kematian Perinatal di RSUP Denpasar (1990-1991). Maj. Kedokt. Udayana 1995 (Juli)26(89):147-151
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Hypertensive disorders in pregnancy. In: William’s Obstetrics.21st ed. New York; McGraw-Hill 2001 : 567-618.
5. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia:VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 307
6. Chen CY, Kwek K, Tan KH, Yeo GSH. Our Experience with Eclampsia in Singapore. Singapore Med J 2003;44(2): 088-093.
7. Women’s and Children’s Hospital Adelaide. Perinatal Protocols and Guidelines for Management; 3rd ed. February 1996.
8. Schroeder BM. Practice Guidelines. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and Managing Preeclampsia and Eclampsia; American Family Physician,
9. Ahmad S. Caesarean section versus vaginal delivery in the management of eclampsia. www.kenes.com/controversies/cogi3/abstracts/75.doc
10. Chan YM, Ngai SW. Eclampsia an 11–year experience.HKMJ 1998 (June); 4 (2): 203-7.
11. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. Severe preeclampsia and the very low-birth-weight infant : Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485.
12. Nassar AH, Adra AM, Chaktoura N, Gomez Marin O, Beydoun S : Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179 : 1210
13. Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J 1994; 309:1395-9.
14. Corkhil TF. Experience of toxaemia control in Australia and New Zealand. Pathology and Microbiology 1961; 24: 428-34.
15. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia:VIII.Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 307
16. Sibai BM. Eclampsia.VI Maternal–perinatal outcome in 254 consecutive cases.AmJObstetGynecol.1990 ( Sep);163(3):1049-54: discussion 1054-5.
17. Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: message : the Collaborative Eclampsia Trial .Br J Obstet Gynaecol 1996,103:103-5.
18. Many A, Kuperminc MJ, Pausner D, Lessing JB. Treatment of of severe pre-eclampsia remote from term : A clinical dilemma. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 723

Reaksi Kusta (from various sources)

PENDAHULUAN

Morbus Hansen atau Kusta termasuk penyakit tertua. Kata kusta berasal dari bahasa India Kustha, dikenal sejak 1400 tahun sebelum Masehi.Disebut juga Lepra, kata Lepra disebut-sebut dalam kitab Injil, terjemahan dari bahasa Hebrew Zaraath, yang sebenarnya mencakup beberapa penyakit kulit lainnya.

DEFINISI

Kusta adalah penyakit infeksi yang kronik, penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.
EPIDEMIOLOGI

Cara penularannya belum diketahui pasti, berdasarkan anggapan klasik ialah melalui kontak langsung antar kulit yang lama dan erat, serta inhalasi, sebab M. leprae masih dapat hidup beberapa hari dalam droplet.

Masa tunasnya sangat bervariasi, umumnya beberapa tahun, ada yang mengatakan antara 40 hari sampai 40 tahun. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan adalah patogenitas kuman penyebab, cara penularan, keadaan sosial ekonomi dan lingkungan, varian genetik yang berhubungan dengan kerentanan, perubahan-perubahan imunitas, dan kemungkinan-kemungkinan adanya reservoir di luar manusia.

Kusta bukan penyakit keturunan. Kuman dapat ditemukan di kulit, folikel rambut, kelenjar keringat dan air susu ibu, jarang didapat dalam urin. Sputum dapat banyak mengandung M. leprae yang berasal dari traktus respiratorius atas.

Dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa. Frekuensi tertinggi pada kelompok umur antara 25 – 35 tahun. Kusta merupakan penyakit yang menyeramkan, dan ditakuti oleh karena adanya ulserasi, mutilasi dan deformitas yang disebabkannya, sehingga menimbulkan masalah sosial, psikologis dan ekonomis.
ETIOLOGI

Kuman penyebabnya adalah Mycobacterium leprae yang ditemukan oleh G. A. Hansen pada tahun 1874 di Norwegia. M. leprae berbentuk basil dengan ukuran 3-8 Um x 0,5 Um, tahan asam dan alkohol, serta positif – Gram.

PATOGENESIS

Tipe I (Indeterminate) tidak termasuk dalam spektrum.
M. leprae berpredileksi di daerah-daerah tubuh yang relatif lebih dingin. Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dan derajat penyakit disebabkan oleh respon imun yang berbeda yang menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitas infeksinya
GEJALA KLINIS

Diagnosis penyakit kusta didasarkan gambaran klinis, bakterioskopis, dan histopatologis. Namun diagnosis secara klinislah yang terpenting dan sederhana. Tidak cukup hanya sampai diagnosis saja, tetapi perlu ditentukan tipenya, sebab penting untuk terapinya.

Diagnosis lepra ditegakkan bila ada 1 atau lebih Tanda Cardinal, yaitu :
 Lesi kulit pada tipe karakteristik lepra, dengan penurunan atau kehilangan sensasi (anestesia)
 Penebalan saraf perifer
 Ditemukannya M. Leprae, biasanya pada kulit.
Setelah basil M. leprae masuk ke dalam tubuh, bergantung kepada kerentanan orang tersebut, kalau tidak rentan tidak akan sakit dan sebaliknya jika rentan setelah masa tunas terlampaui akan timbul gejala penyakitnya. Untuk selanjutnya tipe apa yang akan terjadi bergantung kepada derajat C.M..I (Cell Mediated Immunity) penderita terhadap M. leprae yang intraselular obligat itu. Kalau C.M.I tinggi ke arah tuberkuloid dan sebaliknya kalau rendah kearah lepromatosa.

Ridley dan Jopling memperkenalkan istilah spektrum determinate pada penyakit kusta yang terdiri atas berbagai tipe atau bentuk, yaitu :
 TT : Tuberkuloid polar (100%), bentuk stabil
 Ti : Tuberkuloid indefinite (borderline, lebih banyak tuberkuloid), bentuk labil
 BT : Borderline tuberkuloid (borderline, lebih banyak tuberkuloid), bentuk labil
 BB : Mid Borderline (50 % tuberkuloid, 50 % lepromatosa), bentuk labil
 BL : Borderline lepromatous (borderline, lebih banyak lepromatosa), bentuk labil
 Li : Lepromatosa indefinite (borderline, lebih banyak lepromatosa), bentuk labil
 LL : Lepromatosa polar (100 %), bentuk stabil

Untuk kepentingan program pengobatan, tahun 1987 telah terjadi perubahan. Yang dimaksud kusta PB adalah kusta dengan BTA negative pada pemeriksaan kerokan kulit, yaitu tipe-tipe I, TT dan BT menurut klasifikasi Ridley & Jopling. Bila pada tipe-tipe tersebut disertai BTA positif, maka akan dimasukkan ke dalam kusta MB. Sedangkan kusta MB adalah semua penderita kusta tipe BB, BL dan LL atau apapun klasifikasi klinisnya dengan BTA positif, harus diobati dengan regimen MDT-MB.

Pemeriksaan anaestesi yang menggunakan alat sederhana, yaitu : jarum untuk rasa nyeri, kapas untuk rasa raba, tabung reaksi masing-masing dengan air panas dan es, pensil tinta (tanda Gunawan) untuk melihat ada tidaknya dehidrasi di daerah lesi yang dapat jelas dan dapat pula tidak dan sebagainya.

Mengenai saraf perifer yang perlu diperhatikan ialah pembesarannya, konsistensinya, dan nyeri atau tidak. Hanya beberapa saraf superfisial yang dapat dan perlu diperiksa, yaitu N. fasialis, N. auricularis magnus, N. radialis, N. ulnaris, N. medianus, N. poplitea lateralis dan N. tibialis posterior.
Ada pula yang disebut Kusta tipe neural murni dengan tanda sebagai berikut :
 Tidak ada dan tidak pernah ada lesi kulit
 Ada satu atau lebih pembesaran saraf
 Ada anesthesia dan atau paralysis serta atrofi otot pada daerah yang dipersarafinya
 Bakterioskopik negative
 Tes Mitsuda umumnya positif
 Untuk menentukan diagnosis sampai tipenya, yang biasanya tipe tuberkuloid, borderline atau nonspesifik, harus dilakukan pemeriksaan histopatologis.
Deformitas pada kusta, sesuai dengan patofisiologinya, dibagi dalam deformitas primer dan sekunder. Yang primer sebagai akibat langsung oleh granuloma yang terbentuk sebagai reaksi terhadap M. leprae, yang mendesak dan merusak jaringan di sekitarnya, yaitu kulit, mukosa traktus respiratorius atas, tulang-tulang jari dan muka. Yang sekunder sebagai akibat kerusakan saraf. Umumnya deformitas oleh karena keduanya, tetapi terutama oleh yang sekunder.
Gejala-gejala kerusakan saraf :
N. fasialis :
 Cabang temporal dan zigomatik meyebabkan lagoftalmus
 Cabang bukal, mandibular dan servikal menyebabkan kehilangan ekspresi wajah dan kegagalan mengatupkan bibir
N. ulnaris :
 Anesthesia pada ujung jari bagian anterior kelingking dan jari manis
 Clawing kelingking dan jari manis
 Atrofi hipothenar dan otot interosseus serta kedua otot lumbrikalis medialis
N. medianus :
 Anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk dan jari tengah
 Tidak mampu aduksi ibu jari
 Clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengah
 Ibu jari kontraktur
 Atropi otot thenar dan kedua otot lumbrikalis lateral
N. radialis :
 Aestesia dorsum manus, serta ujung proksimal jari telunjuk
 Tangan gantung (wrist drop)
 Tak mampu extensi jari-jari atau pergelangan tangan
N. poplitea lateralis :
 Kaki gantung (foot drop)
 Anestesia tungkai bawah, bagian lateral dan dorsum pedis
 Kelemahan otot peroneus
N. tibialis posterior :
 Anestesia telapak kaki
 Claw toes
 Paralisis otot intrinsik kaki dan kolaps arkus pedis
N. trigeminus :
- Anestesia kulit wajah, kornea dan konjungtiva mata
Kerusakan mata pada kusta juga dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan alopesia pada alis mata dan bulu mata, juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya N. fasialis yang dapat membuat paralysis N. orbicularis palpebrarum sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya menyebabkan kerusakan bagian-bagian mata lainnya. Secara sendiri-sendiri atau bergabung akhirnya dapat menyebabkan kebutaan.
Infiltrasi granuloma ke dalam adneksa kulit yang terdiri atas kelenjar keringat, kelenjar palit dan folikel rambut dapat mengakibatkan kulit kering dan alopesia.Pada tipe Lepromatosa dapat timbul Ginekomastia akibat gangguan keseimbangan hormonal dan oleh karena infiltrasi granuloma pada tubulus seminiferus testis.
Kusta Histoid
Kusta macam ini merupakan variasi lesi pada tipe lepromatosa yang pertama ditemukan oleh WADE pada tahun 1963. Secara klinis berbentuk nodus yang berbatas tegas, dapat juga plak. Bakterioskopik positif tinggi. Umumnya timbul sebagai kasus relapse sensitive atau relapse resisten. Dapat juga timbul pada yang belum dan yang sedang dalam pengobatan
PENUNJANG DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Bakterioskopik
Sediaaan dibuat dari kerokan kulit atau mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap basil tahan asam, antara lain dengan ZIEHL NEELSEN. Bakterioskopik negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung M. leprae.

Untuk riset diperiksa 10 tempat dan untuk rutin minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping telinga bagian bawah tanpa melihat ada tidaknya lesi di tempat tersebut, dan 2-4 tempat lain yang paling aktif, yang paling eritomatosa dan paling infiltrative

M. leprae tergolong basil tahan asam (BTA), akan tampak merah pada sediaan. Dibedakan bentuk batang utuh (solid), batang terputus (fragmented), dan butiran (granular). Bentuk solid adalah basil hidup, sedang fragmented dan granular bentuk mati. Bentuk hidup lebih berbahaya karena dapat berkembangbiak dan dapat menularkan ke orang lain

Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah sediaan dinyatakan dengan Indeks Bakteri (I.B) dengan nilai dari 0 sampai 6+ menurut Ridley. 0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang (LP).
 1+ Bila 1-10 BTA dalam 100 LP
 2+ Bila 1-10 BTA dalam 10 LP
 3+ Bila 1-10 BTA rata-rata dalam 1 LP
 4+ Bila 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP
 5+ Bila 101-1000 BTA rata-rata dalam 1 LP
 6+ Bila > 1000 BTA rata-rata dalam 1 LP
Indeks Morfologi (IM) adalah presentase bentuk solid dibandingkan dengan jumlah solid dan nonsolid.

2. Pemeriksaan histopatologik
Gambaran histopatologik Tipe Tuberkuloid adalah tuberkel dan kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada basil atau hanya sedikit dan non solid. Pada Tipe Lepromatosa terdapat kelim sunyi subepidermal (subepidermal clear zone), yaitu suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik. Didapati sel virchow dengan banyak basil. Pada Tipe Borderline terdapat campuran unsur-unsur tersebut.

3. Tes Lepromin
Tes lepromin adalah tes non spesifik untuk klasifikasi dan prognosis lepra, tapi tidak untuk diagnosis, berguna untuk menunjukkan sistem imun penderita terhadap M. leprae.0,1 ml lepromin, dipersiapkan dari extraks basil organisme, disuntikkan intradermal. Kemudian dibaca pada setelah 48 jam / 2 hari (Reaksi Fernandez), atau 3-4 minggu (Reaksi Mitsuda).

Reaksi Fernandez positif, bila terdapat indurasi dan erytema, yang menunjukkan kalau penderita bereaksi terhadap M. leprae yaitu respon imun tipe lambat, ini seperti Mantoux test (PPD) pada M. tuberculosis.

Sedangkan Reaksi Mitsuda bernilai :
 0 : Papul berdiameter 3 mm atau kurang
 +1 : Papul berdiameter 4-6 mm
 +2 : Papul berdiameter 7-10 mm
 +3 : Papul berdiameter lebih dari 10 mm atau papul dengan ulserasi.

Reaksi Mitsuda berkorelasi baik dengan respon imun penderita yang bernilai prognosis. Klasifikasi histologi pada biopsi jaringan dari reaksi mitsuda memiliki kemungkinan klinis lebih baik daripada histologi dari lesi kulit lepra itu sendiri.
4. Pemeriksaan Serologik
Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibody pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M. leprae. Macam-macam pemeriksaannya adalah :
 Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination)
 Uji ELISA ( Enzymed Linked Immuno-Sorbent Assay)
 ML dipstick
REAKSI KUSTA

Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit yang sebenarnya sangat kronik. Reaksi kusta termasuk dalam reaksi imun patologik (merugikan). Dalam klasifikasi yang bermacam-macam itu, yang tampaknya paling banyak dianut akhir-akhir ini yaitu :
 Reaksi reversal atau reaksi upgrading = Reaksi Lepra non nodular = Reaksi Tipe I = Tipe IV Reaksi hipersensitivitas tipe lambat
 E.N.L = Erytema Nodusum Leprosum = Reaksi Lepra nodular = Reaksi Tipe II = Tipe III Reaksi imun humoral
 Fenomena lucio(merupakan bentuk reaksi tipe 2 yang berat

Istilah reaksi kusta digunakan untuk menggambarkan berbagai gejala dan tanda radang akut pada lesi, dalam perjalanan penyakit yang kronis. Dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan.
Faktor pencetus
o setelah pengobatan antikusta yang intensif
o stres fisik / psikis
o imunisasi
o kehamilan, persalinan, menstruasi
o infeksi, trauma, dll
Pembagian Reaksi Kusta
1. Tipe I : reaksi reversal (up grading)
2. Tipe II : reaksi ENL
3. Fenomena lucio(merupakan bentuk reaksi tipe 2 yang berat

Reaksi reversal:
 merupakan peningkatan sistem imunitas selular
 lesi lama lebih aktif: eritematosa, udem, menimbul
 dapat disertai neuritis akut
 dapat muncul lesi baru
 gejala sistemik tidak ada
 kadang-kadang ada gejala prodromal
 terjadi pada tipe BT-BB-BL
 Episode inflamasi akut karena terjadi hipersensititas tipe lambat
 Terjadi pada kusta borderline
 Berhubungan dengan upgrading atau downgrading
 Kadang disebut reaksi reversal
 Mempunyai gambaran yang mengenai kulit, syaraf
 Mempunyai gejala sistemik

Reaksi ENL:
o merupakan reaksi antigen-antibodikomplemen
o muncul nodus eritematosa yang nyeri, terutama di ekstremitas
o terdapat gejala prodromal dan gejala sistemik contoh: artritis, neuritis, iridosiklitis
o terjadi pada tipe lepromatosa
o Disebabkan karena pengendapan antigen antibodi kompleks
o Terjadi pada kusta multibasiler
o Disebut juga erythema nodusum leprosum
o Mempunyai lesi mengenai kulit dan syaraf
o Ada gejala sistemik
Fenomena Lucio

Merupakan reaksi kusta yang sangat berat, terjadi pada kusta tipe lepromatosa non nodular difus. Terutama ditemukan di Meksiko dan Amerika tengah. Klinis berupa plak atau infiltrat difus, merah muda, bentuk tak teratur dan nyeri. Lesi lebih berat tampak lebih eritematosa, purpura, bula, terjadi nekrosis dan ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan terbentuk jaringan parut. Histopatologi menunjukkan nekrosis epidermal iskemik, edema, proliferasi endotelial pembuluh darah dan banyak basil M. Leprae di endotel kapiler.
Penanganan reaksi kusta

 Mengatasi neuritis untuk mencegah agar tidak berkelanjutan menjadi paralisis atau kontraktur
 Membunuh kuman penyebab agar penyakit tidak meluas
 Mengatasi rasa nyeri
 Secepatnya dilakukan tindakan agar tidak terjadi kebutaan bila mengenai mata
Prinsip pengobatan reaksi kusta

 Pemberian obat anti reaksi
 Istirahat atau imobilisasi
 Analgetik,sedatif untuk mengatasi nyeri
 Obat antikusta diteruskan(bila tidak adakontraindikasi)
Tatalaksana
• Non medikamentosa
 mengatasi neuritis, cegah paralisis dan kontraktur
 atasi gangguan pada mata
 istirahat / imobilisasi
• Medikamentosa
 MDT diteruskan
 analgetik
 Prednison 30-80 mg/hari, dosis terbagi, diturunkan 5-10 mg/2 mgg

Sindrom Koroner Akut (from various source)

Pendahuluan
Berbagai penelitian standar terapi trombolitik secara besar-besaran telah dipublikasikan untuk infark miokard akut (IMA) dengan harapan memperoleh hasil optimal dalam reperfusi koroner maupun stabilisasi koroner setelah iskemia. 1,2,3
Tahun 1980 adalah era berkembangnya metode pengobatan tersebut. Kemudian pada 1990 perhatian lebih difokuskan pada paradigma baru sindrom koroner akut (SKA) yang mencakup infark miokard dengan non ST elevasi (NSTEMI) dan angina pektoris tak stabil ( APTS). Sebelumnya hanya ditujukan untuk IMA dan agal jantung (GJ)1,2,3. Troponin T/I masih merupakan “gold standard” untuk diagnosis maupun penanganan SKA sebagaimana telah dilakukan di Eropa1,2,3
Konsep terapi baru untuk memperbaiki aliran darah koroner telah digunakan beberapa tahun terakhir. Konsep terapi itu antara lain terapi trombolitik, antitrombotik, dan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa yaitu “GP IIb/IIIa inhibitor”, meskipun pendekatan lama tidak ditinggalkan, misalnya oksigenasi pasien, pemberian nitrogliserin (NTG), atau penghambat beta adrenergik 1,2,3
Definisi

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas angina pektoris tidak stabil, infarct myocard acute (IMA) yang disertai elevasi segmen ST. Penderita dengan infark miokardium tanpa elevasi ST. SKA ditetapkan sebagai manifestasi klinis penyakit arteri koroner. Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan manifestasi utama proses aterosklerosis.1,2,3
Yaitu suatu fase akut dari APTS yang disertai IMA gelombang Q (IMA-Q) dengan non ST elevasi (NSTEMI) atau tanpa gelombang Q (IMA-TQ) dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena adanya trombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil (Vulnerable) 1,2,3
Sindrom ini menggambarkan suatu penyakit yang berat, dengan mortalitas tinggi. Mortalitas tidak tergantung pada besarnya prosentase stenosis (plak) koroner, namun lebih sering ditemukan pada penderita dengan plak kurang dari 50–70% yang tidak stabil, yakni fibrous cap ‘dinding (punggung) plak’ yang tipis dan mudah erosi atau ruptur1,2,3
Terminologi sindrom koroner akut berkembang selama 10 tahun terakhir dan telah digunakan secara luas. Hal ini berkaitan dengan patofisiologi secara umum yang diketahui berhubungan dengan kebanyakan kasus angina tidak stabil dan infark miokard.1 Angina tidak stabil, infark miokard tanpa gelombang Q, dan infark miokard gelombang Q mempunyai substrat patogenik umum berupa lesi aterosklerosis pada arteri koroner. 1,2,3

Istilah Sindrom Koroner Akut (SKA) banyak digunakan saat ini untuk menggambarkan kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. SKA merupakan satu sindrom yang terdiri dari beberapa penyakit koroner yaitu, angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan elevasi ST, maupun angina pektoris pasca infark atau pasca tindakan intervensi koroner perkutan. 1,2,3

Alasan rasional menyatukan semua penyakit itu dalam satu sindrom adalah karena mekanisme patofisiologi yang sama. Semua disebabkan oleh terlepasnya plak yang merangsang terjadinya agregasi trombosit dan trombosis, sehingga pada akhirnya akan menimbulkan stenosis berta atau oklusi pada arteri koroner dengan atau tanpa emboli. 1,2,3

Sedangkan letak perbedaan antara angina tak stabil, infark Non-elevasi ST dan dengan elevasi ST adalah dari jenis trombus yang menyertainya. Angina tak stabil dengan trombus mural, Non-elevasi ST dengan thrombus inkomplet/nonklusif, sedangkan pada elevasi ST adalah trobus komplet/oklusif. 1,2,3

Proses terjadinya trombus dimulai dengan gangguan pada salah satu dari Trias Virchow. Antara lain akibat kelainan pada pembuluh darah, gangguan endotel, serta aliran darah terganggu. Selanjutnya proses koagulasi berlangsung diawali dengan aterosklerosis, inflamasi, terjadi ruptur/fissura dan akhirnya menimbulkan trombus yang akan menghambat pembuluh darah. Apabila pembuluh darah tersumbat 100% maka terjadi infark miokard dengan elevasi ST segmen. Namun bila sumbatan tidak total, tidak terjadi infark, hanya unstable angina atau infark jantung akut tanpa elevasi segmen ST. 1,2,3
Epidemiologi

The American Heart Association memperkirakan bahwa lebih dari 6 juta penduduk Amerika, menderita
penyakit jantung koroner (PJK) dan lebih dari 1 juta orang yang diperkirakan mengalami serangan infark
miokardium setiap tahun. Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur antara 45 sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan wanita setelah umur 65 tahun.4–6 Penyakit jantung koroner juga merupakan penyebab kematian utama (20%) penduduk Amerika. 1

Di Indonesia data lengkap PJK belum ada. Pada survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992, kematian akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) untuk umur di atas 40 tahun. SKRT pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali didapatkan kematian akibat penyakit kardiovaskuler tetap menempati urutan pertama dan persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992. Di Makassar, didasari data yang dikumpulkan oleh Alkatiri7 diempat rumah sakit (RS) selama 5 tahun (1985 sampai 1989), ternyata penyakit kardiovaskuler menempati urutan ke 5 sampai 6 dengan persentase berkisar antara 7,5 sampai 8,6%. PJK terus-menerus menempati urutan pertama di antara jenis penyakit jantung lainnya. dan angka kesakitannya berkisar antara 30 sampai 36,1%. 2,3
Patofisiologi SKA

Penyebab utama PJK adalah aterosklerosis, yang merupakan proses multifaktor. Kelainan ini sudah mulai terjadi pada usia muda, yang diawali terbentuknya sel busa, kemudian pada usia antara 10 sampai 20 tahun berubah menjadi bercak perlemakan dan pada usia 40 sampai 50 tahun bercak perlemakan ini selanjutnya dapat berkembang menjadi plak aterosklerotik yang dapat berkomplikasi menyulut pembentukan trombus yang bermanifestasi klinis berupa infark miokardium maupun angina (nyeri dada).2,3

Sebagai respon terhadap injury dinding pembuluh, terjadi agregasi platelet dan pelepasan isi granuler yang me- nyebabkan agregasi platelet lebih lanjut, vasokonstriksi dan akhirnya pembentukan trombus. 3 Studi angioskopi telah membuktikan bahwa trombus penyebab angina tidak stabil adalah trombus putih kaya platelet, berbeda dengan trombus merah kaya fibrin dan eritrosit yang lebih menonjol pada infark miokard akut. 1,2,3

SKA dimulai dengan adanya ruptur plak arteri koroner, aktivasi kaskade pembekuan dan platelet, pembentukan trombus, serta aliran darah koroner yang mendadak berkurang. Hal ini terjadi pada plak koroner yang kaya lipid dengan fibrous cap yang tipis (vulnerable plaque). Ini disebut fase plaque disruption ‘disrupsi plak’. Setelah plak mengalami ruptur maka tissue factor ‘faktor jaringan’ dikeluarkan dan bersama faktor VIIa membentuk tissue factor VIIa complex mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa sebagai penyebab terjadinya produksi trombin yang banyak. Adanya adesi platelet, aktivasi, dan agregasi, menyebabkan pembentukan trombus arteri koroner. Ini disebut fase acute thrombosis ‘trombosis akut’ 1,2,3

Proses inflamasi yang melibatkan aktivasi makrofage dan sel T limfosit, proteinases, dan sitokin, menyokong terjadinya ruptur plak serta trombosis tersebut 6. Sel inflamasi tersebut bertanggung jawab terhadap destabilisasi plak melalui perubahan dalam antiadesif dan antikoagulan menjadi prokoagulan sel endotelial, yang menghasilkan faktor jaringan dalam monosit sehingga menyebabkan ruptur plak. 1,2,3
Oleh karena itu, adanya leukositosis dan peningkatan kadar CRP merupakan petanda inflamasi pada kejadian koroner akut (IMA) dan mempunyai nilai prognostic. Pada 15% pasien IMA didapatkan kenaikan CRP meskipun troponin-T negatif 6. Haidari dan kawan-kawan meneliti hubungan antara serum CRP dengan penyakit jantung koroner (PJK) secara angiografi terhadap 450 individu. Ternyata, secara bermakna kadar CRP dengan PJK lebih tinggi daripada kontrol (2,14 mg/L dibanding 1,45 mg/L) dan hubungan tersebut menandakan adanya proses inflamasi pada PJK . 1,2,3
Endotelium mempunyai peranan homeostasis vaskular yang memproduksi berbagai zat vasokonstriktor maupun vasodilator lokal. Jika mengalami aterosklerosis maka segera terjadi disfungsi endotel (bahkan sebelum terjadinya plak) 12. Disfungsi endotel ini dapat disebabkan meningkatnya inaktivasi nitrit oksid (NO) oleh beberapa spesies oksigen reaktif, yakni xanthine oxidase, NADH/NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase), dan endothelial cell Nitric Oxide Synthase (eNOS). Oksigen reaktif ini dianggap dapat terjadi pada hiperkolesterolemia, diabetes, aterosklerosis, perokok, hipertensi, dan gagal jantung. Diduga masih ada beberapa enzim yang terlibat dalam produk radikal pada dinding pembuluh darah, misalnya lipooxygenases dan P450-monooxygenases. Grindling dkk. mengobservasi bahwa angiotensin II juga merupakan aktivator NADPH oxidase yang poten. Ia dapat meningkatkan inflamasi dinding pembuluh darah melalui pengerahan makrofage yang menghasilkan monocyte chemoattractan protein-1 dari dinding pembuluh darah sebagai aterogenesis yang esensial
Fase selanjutnya ialah terjadinya vasokonstriksi arteri koroner akibat disfungsi endotel ringan dekat lesi atau respons terhadap lesi itu. Pada keadaan disfungsi endotel, faktor konstriktor lebih dominan (yakni endotelin-1, tromboksan A2, dan prostaglandin H2) daripada faktor relaksator (yakni nitrit oksid dan prostasiklin) 1,2,3

Seperti kita ketahui bahwa NO secara langsung menghambat proliferasi sel otot polos dan migrasi, adesi leukosit ke endotel, serta agregasi platelet dan sebagai proatherogenic 1,2,3. Melalui efek melawan, TXA2 juga menghambat agregasi platelet dan menurunkan kontraktilitas miokard, dilatasi koroner, menekan fibrilasi ventrikel, dan luasnya infark 1,2,3

SKA yang diteliti secara angiografi 60—70% menunjukkan obstruksi plak aterosklerosis yang ringan sampai dengan moderat, dan terjadi disrupsi plak karena beberapa hal, yakni tipis – tebalnya fibrous cap yang menutupi inti lemak, adanya inflamasi pada kapsul, dan hemodinamik stress mekanik. 1,2,3

Adapun mulai terjadinya SKA, khususnya IMA, dipengaruhi oleh beberapa keadaan, yakni aktivitas/latihan fisik yang berlebihan (tak terkondisikan), stress emosi, terkejut, udara dingin, waktu dari suatu siklus harian (pagi hari), dan hari dari suatu mingguan (Senin). Keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar jantung meningkat, kontraktilitas jantung meningkat, dan aliran koroner juga meningkat. Dari mekanisme inilah beta blocker mendapat tempat sebagai pencegahan dan terapi 1,2,3
DIAGNOSIS SKA

Berbagai cara telah digunakan untuk mengenali adanya PJK, mulai dari teknik non invasif seperti elektrokardiografi (EKG) sampai pemeriksaan invasive seperti arteriografi koroner.8 Gambaran EKG abnormal terdapat di penderita IMA dengan ditemukannya ketinggian (elevasi) segmen ST dan adanya gelombang Q. Namun demikian, ketinggian (elevasi) segmen ST dapat juga ditemukan di perikarditis, repolarisasi cepat yang normal, dan aneurisma ventrikel kiri.1,2,3,4

Rekaman listrik jantung merupakan langkah diagnosis awal yang membedakan kedua kelompok sindrom koroner akut yang mempunyai pendekatan terapi berbeda. Jika terjadi peningkatan segmen ST, artinya terjadi infark miokard yang merupakan indikasi untuk reperfusi segera. Pasien dengan peningkatan segmen ST biasanya mempunyai oklusi koroner komplit pada angiografi, dan banyak dari pasien-pasien ini akhirnya menjadi infark miokard gelombang Q, sedangkan pasien-pasien sindrom koroner akut tanpa peningkatan segmen ST merepresentasikan suatu kelompok oklusi koroner trom-
botik subtotal atau intermiten, dan kebanyakan akan mengalami angina tidak stabil, dan berdasarkan kenaikan enzim jantung (CK-MB) dapat menjadi infark miokard tanpa gelombang Q. 1,2,3,4

Berdasarkan terminologi baru sindrom koroner akut tanpa peningkatan segmen ST, diperlukan marker biokimiawi troponin untuk pengelompokan lebih lanjut. Jika konsentrasi enzim jantung atau troponin meningkat, artinya terjadi kerusakan sel yang irreversibel dan kelompok pasien ini dapat dianggap mempunyai infark miokard sebagaimana definisi WHO. Pedoman American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) menggunakan terminologi infark miokard dengan peningkatan segmen ST dan tanpa peningkatan segmen ST, menggantikan terminologi infark miokard gelombang Q dan tanpa gelombang Q yang kurang bermanfaat dalam perencanaan penalaksanaan segera. 4

Kerusakan miokardium dikenali keberadaanya antara lain dengan menggunakan test enzim jantung, seperti: kreatin-kinase (CK), kreatin-kinase MB (CKMB) dan laktat dehidrogenase (LDH).11,12 Berbagai penelitian penggunaan test kadar serum Troponin T (cTnT) dalam mengenali kerusakan miokardium akhir-akhir ini telah dipublikasikan.5

cTnT adalah struktur protein serabut otot serat melintang yang merupakan subunit troponin yang penting, terdiri dari dua miofilamen. Yaitu filament tebal terdiri dari miosin, dan filamen tipis terdiri dari aktin, tropomiosin dan troponin. Kompleks troponin yang terdiri atas: troponin T, troponin I, dan troponin C. cTnT merupakan fragmen ikatan tropomiosin. cTnT ditemukan di otot jantung dan otot skelet, kadar serum protein ini meningkat di penderita IMA segera setelah 3 sampai 4 jam mulai serangan nyeri dada dan menetap sampai 1 sampai 2 minggu.5

Bila penderita yang tidak disertai perubahan EKG yang karakteristik ditemui cTnT positif, hal tersebut merupakan risiko serius yang terjadi dan terkait koroner. Dengan demikian cTnT dapat digunakan sebagai kriteria dalam menentukan keputusan terapi.5

Enzim jantung antara lain: CK dan CK-MB biasanya mulai meningkat 6 sampai 10 jam setelah kerusakan sel miokardium. Puncaknya 14 sampai 36 jam dan kembali normal setelah 48 sampai 72 jam. Di samping CK, CK-MB, aktivitas LDH muncul dan turun lebih lambat melampaui kadar normal dalam 36 sampai 48 jam setelah serangan IMA, yang mencapai puncaknya 4 sampai 7 hari dan kembali normal 8–14 hari setelah infark.5

Pengidentifikasian penderita nyeri dada yang diduga IMA atau minor myocardial damage (MMD) masih merupakan masalah sehari-hari. Perbedaan antara MMD dan sindroma non kardio juga masih merupakan masalah yang tentunya berdampak pada siasat pengobatan untuk masing-masing penderita.
Pengujian yang digunakan saat ini dengan mengukur enzim jantung seperti yang disebut di atas, pada sejumlah kasus masih membuat diagnosis yang tidak jelas. Penderita masuk RS (Gawat darurat) dengan nyeri dada kadang sudah disertai dengan komplikasi, sehingga awal kerusakan miokardium tidak diketahui. Gabungan petanda IMA misalnya CK-MB dan Troponin T adalah yang paling efektif bila awal kerusakan miokardium tidak diketahui.4

Menurut American Collage of Cardiology (ACC) kriteria untuk IMA ialah terdapat peningkatan nilai enzim jantung (CK-MB) atau troponin I atau Troponin T dengan gejala dan adanya perubahan EKG yang diduga iskemia. Kriteria World Health Organization (WHO) diagnosis IMA dapat ditentukan antara lain dengan: 2 dari 3 kriteria yang harus dipenuhi, yaitu riwayat nyeri dada dan penjalarannya yang berkepanjangan (lebih dari 30 menit), perubahan EKG, serta peningkatan aktivitas enzim jantung. 5
Sesuai dengan cara mendiagnosis IMA, ada 3 komponen yang harus ditemukan, yakni: (1) Sakit dada, berupa APTS; (2) Perubahan EKG, berupa gambaran STEMI/NSTEMI dengan atau tanpa gelombang Q patologik; (3) Peningkatan enzim jantung (paling sedikit 1,5 kali nilai batas atas normal), terutana CKMB dan troponin-T /I, dimana troponin lebih spesifik untuk nekrosis miokard. Nilai normal troponin ialah 0,1–0,2 ng/dl, dan dianggap positif bila > 0,2 ng/dl. 4
Troponin T/I mulai meningkatkan kadarnya pada 3 jam dari permulaan sakit dada IMA dan menetap 7–10 hari setelah IMA 18. Troponin T/I mempunyai sensitivitas dan spesifisitas tinggi sebagai petanda kerusakan sel miokard dan prognosis. Di Eropa sudah menjadi pedoman untuk diagnosis maupun terapi agresif sampai dengan intervensi 1,20. Penelitian PRISM juga menggunakan standar troponin-T/I pada pasien SKA risiko tinggi yang dicoba dengan tirofiban (GPIIb/IIIa-I) 4
Pada sakit dada, apakah ruptur plak akan menyebabkan tanpa gejala, APTS, NSTEMI/STEMI, atau mati (jantung) mendadak tergantung pada: dalamnya ruptur, miliu trombolitik, dan sirkulasi kolateral. 1,2,5
APTS dan NSTEMI adalah akibat oklusi total, sementara pembuluh koroner dengan reperfusi spontan, sedangkan STEMI akibat dari oklusi trombotik yang menetap 4. Sebanyak 30–40% SKA terjadi tanpa gejala yang dapat disadari pasien bahwa ia mempunyai penyakit jantung iskemik ( PJI ) 1,2,3,4

Menifestasi klinik disrupsi plak tergantung pada derajat, lokasi, lamanya iskemi miokard, dan cepatnya pembentukan trombi serta vasokonstriksi sekitar plak 1,2,3,4
Penanganan SKA
Oklusi total yang terjadi lebih dari 4–6 jam pada arteri koroner akan menyebabkan nekrosis miokard yang irreversibel, dengan gambaran Q-MCI Namun, dengan terapi reperfusi yang cepat dan adekuat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas 1,5,6
Dalam menangani SKA dapat dibagi menjadi:
1. Fase sebelum masuk rumah sakit (prehospital stage), yang kemungkinan tanpa komplikasi atau sudah ada komplikasi, harus diperhatikan dengan seksama.
2. Fase masuk rumah sakit (hospital stage) yang dimulai di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan tujuan terapi untuk: pencegahan terjadinya IMA, pembatasan luasnya infark, dan pemeliharaan fungsi jantung (miokard). 1,5,6
Kemudian dilanjutkan perawatan di ruang intensif kardiovaskular (RIK), dengan lebih lanjut memperhatikan sasaran terapi berupa: (1) pencapaian secara komplit dan cepat reperfusi aliran darah daerah infark; dan (2) menurunkan risiko berulannya IMA dengan berbagai terapi medikamentosa 1,5,6
Sebelum menindaklanjuti pengobatan SKA, Braunwald membagi klasifikasi APTS menjadi :
1. Berat – ringannya SKA
o Kelas I: Serangan baru, yaitu kurang dari 2 bulan progresif, berat, dengan nyeri pada waktu istirahat, atau aktivitas sangat ringan, terjadi >2 kali per hari.
o Kelas II: Sub-akut, yakni sakit dada antara 48 jam sampai dengan 1 bulan pada waktu istirahat.
o Kelas III: Akut, yakni kurang dari 48 jam.
2. Klinis
o Klas A: Sekunder, dicetuskan oleh hal-hal di luar koroner, seperti anemia, infeksi, demam, hipotensi, takiaritmi, tirotoksikosis, dan hipoksia karena gagal napas.
o Kelas B: Primer.
o Klas C: Setelah infark (dalam 2 minggu IMA).
3. Intensitas terapi
o Belum pernah diobati.
o Dengan anti angina (penghambat beta adrenergik, nitrat, dan antagonis kalsium )
o Antiangina dan nitrogliserin intravena.
Tahap Awal dan Cepat Pengobatan Pasien SKA
1. Oksigenasi
Langkah ini segera dilakukan karena dapat membatasi kekurangan oksigen pada miokard yang mengalami cedera serta menurunkan beratnya ST-elevasi. Ini dilakukan sampai dengan pasien stabil dengan level oksigen 2–3 liter/menit secara kanul hidung. 1,5,6
2. Nitrogliserin (NTG)
Digunakan pada pasien yang tidak hipotensi. Mula-mula secara sublingual (SL) (0,3 – 0,6 mg ), atau aerosol spray. Jika sakit dada tetap ada setelah 3x NTG setiap 5 menit dilanjutkan dengan drip intravena 5–10 ug/menit (jangan lebih 200 ug/menit ) dan tekanan darah sistolik jangan kurang dari 100 mmHg. Manfaatnya ialah memperbaiki pengiriman oksigen ke miokard; menurunkan kebutuhan oksigen di miokard; menurunkan beban awal (preload) sehingga mengubah tegangan dinding ventrikel; dilatasi arteri koroner besar dan memperbaiki aliran kolateral; serta menghambat agregasi platelet (masih menjadi pertanyaan). 1,5,6
3. Morphine
Obat ini bermanfaat untuk mengurangi kecemasan dan kegelisahan; mengurangi rasa sakit akibat iskemia; meningkatkan venous capacitance; menurunkan tahanan pembuluh sistemik; serta nadi menurun dan tekanan darah juga menurun, sehingga preload dan after load menurun, beban miokard berkurang, pasien tenang tidak kesakitan. Dosis 2 – 4 mg intravena sambil memperhatikan efek samping mual, bradikardi, dan depresi pernapasan 1,5,6
4. Aspirin
Harus diberikan kepada semua pasien SKA jika tidak ada kontraindikasi (ulkus gaster, asma bronkial) . Efeknya ialah menghambat siklooksigenase –1 dalam platelet dan mencegah pembentukan tromboksan-A2. Kedua hal tersebut menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arterial 1,5,6
Penelitian ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) menyatakan bahwa Aspirin menurunkan mortalitas sebanyak 19%, sedangkan “The Antiplatelet Trialists Colaboration” melaporkan adanya penurunan kejadian vaskular IMA risiko tinggi dari 14% menjadi 10% dan nonfatal IMA sebesar 30% 1,5,6
Dosis yang dianjurkan ialah 160–325 mg perhari, dan absorpsinya lebih baik “chewable” dari pada tablet, terutama pada stadium awal. Aspirin suppositoria (325 mg) dapat diberikan pada pasien yang mual atau muntah. Aspirin boleh diberikan bersama atau setelah pemberian GPIIb/IIIa-I atau UFH (unfractioned heparin). Ternyata efektif dalam menurunkan kematian, infark miokard, dan berulangnya angina pectoris 1,5,6
5. Antitrombolitik lain: Clopidogrel, Ticlopidine
Derivat tinopiridin ini menghambat agregasi platelet, memperpanjang waktu perdarahan, dan menurunkan viskositas darah dengan cara menghambat aksi ADP (adenosine diphosphate) pada reseptor platelet., sehingga menurunkan kejadian iskemi.
Ticlopidin bermakna dalam menurunkan 46% kematian vaskular dan nonfatal infark miokard. Dapat dikombinasi dengan Aspirin untuk prevensi trombosis dan iskemia berulang pada pasien yang telah mengalami implantasi stent koroner. Pada pemasangan stent koroner dapat memicu terjadinya trombosis, tetapi dapat dicegah dengan pemberian Aspirin dosis rendah (100 mg/hari) bersama Ticlopidine 2x 250 mg/hari. Colombo dkk. memperoleh hasil yang baik dengan menurunnya risiko trombosis tersebut dari 4,5% menjadi 1,3%, dan menurunnya komplikasi perdarahan dari 10–16% menjadi 0,2–5,5%21. Namun, perlu diamati efek samping netropenia dan trombositopenia (meskipun jarang) sampai dengan dapat terjadi purpura trombotik trombositopenia sehingga perlu evaluasi hitung sel darah lengkap pada minggu II – III. 1,5,6
Clopidogrel sama efektifnya dengan Ticlopidine bila dikombinasi dengan Aspirin, namun tidak ada korelasi dengan netropenia dan lebih rendah komplikasi gastrointestinalnya bila dibanding Aspirin, meskipun tidak terlepas dari adanya risiko perdarahan. Didapatkan setiap 1.000 pasien SKA yang diberikan Clopidogrel, 6 orang membutuhkan tranfusi darah. Clopidogrel 1 x 75 mg/hari peroral, cepat diabsorbsi dan mulai beraksi sebagai antiplatelet agregasi dalam 2 jam setelah pemberian obat dan 40–60% inhibisi dicapai dalam 3–7 hari . 1,5,6
Penelitian CAPRIE (Clopidogrel vs ASA in Patients at Risk of Ischemic Events ) menyimpulkan bahwa Clopidogrel secara bermakna lebih efektif daripada ASA untuk pencegahan kejadian iskemi pembuluh darah (IMA, stroke) pada aterosklerosis (Product Monograph New Plavix). 1,5,6
Penanganan SKA Lebih Lanjut
1. Heparin
Obat ini sudah mulai ditinggalkan karena ada preparat-preparat baru yang lebih aman (tanpa efek samping trombositopenia) dan lebih mudah pemantauannya (tanpa aPTT). Heparin mempunyai efek menghambat tidak langsung pada pembentukan trombin, namun dapat merangsang aktivasi platelet. Dosis UFH yang dianjurkan terakhir (1999) ialah 60 ug/kg bolus, dilanjutkan dengan infus 12 ug/kg/jam maksimum bolus , yaitu 4.000 ug/kg, dan infus 1.000 ug/jam untuk pasien dengan berat badan < 70 kg 1,5,6
2. Low Molecular Heparin Weight Heparin ( LMWH)
Diberikan pada APTS atau NSTEMI dengan risiko tinggi. LMWH mempunyai kelebihan dibanding dengan UFH, yaitu mempunyai waktu paruh lebih lama; high bioavailability; dose – independent clearance; mempunyai tahanan yang tinggi untuk menghambat aktivasi platelet; tidak mengaktivasi platelet; menurunkan faktor von Willebrand; kejadian trombositopenia sangat rendah; tidak perlu pemantauan aPTT ; rasio antifaktor Xa / IIa lebih tinggi; lebih banyak menghambat alur faktor jaringan; dan lebih besar efek hambatan dalam pembentukan trombi dan aktivitasnya 1,5,6
Termasuk dalam preparat ini ialah Dalteparin, Enoxaparin, dan Fraxi-parin. Dosis Fraxiparin untuk APTS dan NQMCI: 86 iu antiXa/kg intravena bersama Aspirin (maksimum 325 mg) kemudian 85 iu antiXa/kg subkutan selama 6 hari : 2 x tiap 12 jam (Technical Brochure of Fraxiparin . Sanofi – Synthelabo).
3. Warfarin
Antikoagulan peroral dapat diberikan dengan pemikiran bahwa pengobatan jangka panjang dapat memperoleh efek antikoagulan secara dini. Tak ada perbedaan antara pemberian Warfarin plus Aspirin dengan Aspirin saja (CHAMP Study, CARS Trial) sehingga tak dianjurkan pemberian kombinasi Warfarin dengan Asparin 1,5,6
4. Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor (GPIIb/IIIa-I)
Obat ini perlu diberikan pada NSTEMI SKA dengan risiko tinggi, terutama hubungannya dengan intervensi koroner perkutan (IKP). Pada STEMI , bila diberikan bersama trombolitik akan meningkatkan efek reperfusi (studi GUSTO V dan ASSENT-3). GUSTO V membandingkan Reteplase dengan Reteplase dan Abciximab (GPIIb/IIIa-I) pada IMA, sedangkan ASSENT–3 membandingkan antara Tenecteplase kombinasi dengan Enoxaparin atau Abciximab dengan Tenecteplase kombinasi UFH pada IMA , yang ternyata tak ada perbedaan pada mortalitas 1,5,6,7
Efek GPIIb/IIIa-I ialah menghambat agregasi platelet tersebut dan cukup kuat terhadap semua tipe stimulan seperti trombin, ADP, kolagen, dan serotonin 17. Ada 3 perparat, yaitu Abciximab, Tirofiban, dan Eptifibatide yang diberikan secara intravena. Ada juga secara peroral, yakni Orbofiban, Sibrafiban, dan Ximilofiban. GPIIb/IIIa-I secara intravena jelas menurunkan kejadian koroner dengan segera, namun pemberian peroral jangka lama tidak menguntungkan, bahkan dapat meningkatkan mortalitas 1,5,6,7
Secara invitro, obat ini lebih kuat daripada Aspirin 3,22 dan dapat digunakan untuk mengurangi akibat disrupsi plak pada tindakan IKP1,25,26. Banyak penelitian besar telah dilakukan, baik GPIIb/IIIa-I sendiri maupun kombinasi dengan Aspirin, Heparin, maupun pada saat tindakan angioplasti dengan hasil cukup baik. Namun, tetap perlu diamati komplikasi perdarahannya dengan menghitung jumlah platelet (trombositopenia) meskipun ditemukan tidak serius. Disebut trombositopenia berat bila jumlah platelet < 50.000 ml 1,5,6,7
Dasgupta dkk. (2000) meneliti efek trombositopenia yang terjadi pada Abciximab tetapi tidak terjadi pada Eptifibatide atau Tirofiban dengan sebab yang belum jelas. Diduga karena Abciximab menyebabkan respons antibodi yang merangsang kombinasi platelet meningkat dan menyokong terjadinya trombositopenia 1,5,6,7
Penelitian TARGET menunjukkan superioritas Abciximab dibanding Agrastat dan tidak ada perbedaan antara intergillin dengan derivat yang lain. Penelitian ESPRIT memprogram untuk persiapan IKP, ternyata hanya nenguntungkan pada grup APTS 1,5,6,7
5. Direct Trombin Inhibitors
Hirudin, yaitu suatu antikoagulan yang berisi 65 asam amino polipeptida yang mengikat langsung trombin. GUSTO IIb telah mencoba terapi terhadap 12.142 pasien APTS/NSTEMI dan STEMI, namun tidak menunjukan perbedaan yang bermakna terhadap mortalitas 1,5,6,7
6. Trombolitik
Dengan trombolitik pada STEMI dan left bundle branch block (LBBB) baru, dapat menurunkan mortalitas dalam waktu pendek sebesar 18% 29, namun tidak menguntungkan bagi kasus APTS dan NSTEMI 3. Walaupun tissue plasminogen activator (t-PA) kombinasi dengan Aspirin dan dosis penuh UFH adalah superior dari Streptokinase, hanya 54% pasien mencapai aliran normal pada daerah infark selama 90 menit 30,31,32,33. Trombolitik terbaru yang diharapkan dapat memperbaiki patensi arteri koroner dan mortalitas ialah Reteplase (r-PA) dan Tenecteplase (TNK-t-PA), karena mempunyai waktu paruh lebih panjang daripada t-PA. Namun, ada 2 penelitian besar membandingkan t-PA dengan r-PA plus TNK-t-PA, namun ternyata tidak ada perbedaan dan risiko perdarahannya sama saja 1,5,6,7
7. Obat-obat Lain 1,5,6,7
Penghambat Beta Andrenergik
Efeknya ialah menurunkan frekuensi debar jantung sehingga menyebabkan waktu diastolik lebih lama; menurunkan kontraktilitas miokard dan beban jantung; menghambat stimulasi katekolamin; serta menurunkan pemakaian oksigen miokard.
Obat ini baik untuk APTS / NSTEMI dan dapat menurunkan luasnya infark, reinfark, serta mortalitas. Tetapi ingat kontraindikasinya, seperti bradikardi, blok AV, asma bronkial, atau edema paru akut .
Antagonis Kalsium
Intercep Study tidak melihat penurunan mortalitas dengan obat tersebut 4, namun dapat digunakan pada APTS/NSTEMI jika ada kontraindikasi penghambat Beta adrenergik. Diltiazem jangan diberikan pada disfungsi ventrikel kiri dan atau gagal jantung kongestif (GJK) 1,5,6,7
Penghambat Enzim Konversi Angiotensin 1,5,6,7
Boleh diberikan pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi 75 tahun), sebab risiko kematian cukup tinggi dengan trombolitik 1,5,6,7
Kesimpulan
SKA ialah suatu kejadian koroner dengan mortalitas tinggi, perlu penanganan cepat, cermat , dan tepat, baik diagnostik maupun terapi noninvasif serta invasif.
Obat – obat baru telah banyak ditemukan dengan efektivitas lebih baik, namun perlu pemahaman indikasi, kontra indikasi, dan efek samping obat, dengan pemantauan yang seksama agar tak terjadi hal-hal yang merugikan pasien, seperti adanya trombositopenia, perdarahan maupun ulkus lambung.
Pertimbangan biaya memang perlu diperhatikan, meski pertimbangan manfaat sama efektifnya terhadap terapi maupun tindakan, namun yang lebih menguntungkan dan aman bagi pasien juga menjadi pemikiran para dokter.

DAFTAR PUSTAKA
1) Harrisons, Prinsiples of Internal Medicine, 17th ed, Philadelphia, McGraw Hill, 2000, 1387–97.
2) Andra. Sindrom Koroner Akut:Pendekatan Invasif Dini atau Konservatif?. Majalah Farmacia Edisi Agustus 2006 , Halaman: 54
3) Sunarya Soerianata, William Sanjaya. Penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut dengan Revaskularisasi Non Bedah. Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004
4) R.A. Nawawi, Fitriani, B. Rusli, Hardjoeno. NILAI TROPONIN T (cTnT) PENDERITA SINDROM KORONER AKUT (SKA). Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 3, Juli 2006: 123-126
5) THOMASH. LEE, M.D.,ANDLEEGOLDMAN, M.D., M.P.H. EVALUATION OF THE PATIENT WITH ACUTE CHEST PAIN. New England Medical Journal. 2000
6) Raymond J. Gibbons, M.D., and Valentin Fuster, M.D., Ph.D. Therapy for Patients with Acute Coronary Syndromes —New Opportunities. New England Medical Journal. april 6, 2006
7) Kyuhyun Wang, M.D., Richard W. Asinger, M.D., and Henry J.L. Marriott, M.D. ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial Infarction. New England Medical Journal. 2003

Kolelithiasis

Definisi

Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya. 8
Penyakit kandung empedu merupakan satu dari gangguan gastrointestinal yang paling sering di United States. Spektrum dari enyakit kanung empedu bervariasi dari cholelithiasis asimptomatik kandung empedu ( atau biliar) kolik. Cholesistitis, choledocholithiasis, dan cholangitis. Kompliaksi lebih jauh dari penyakit kandung empedu ini termasuk batu pancreatitis, batu ileus, cirrhosis bilier dan kanker kandung empedu. 8
Cholelithiasis menunjukkan adanya batu di kandug empedu. Nyeri kolik bilier biasanya disebabkan oleh obstruksi sewaktu batu di duktus sistikus. Cholesistitis merupakan inflamasi kandung empedu dari obstruksi di duktus sistikus. Choledocholithiasis menunjukkan adanya batu di ductus biliaris komunis. Cholangitis timbul ketika batu merusak ductus hepatic atau empedu, menyebabkan inflamasi dan infeksi. 8
Anatomi kandung empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung nya buntu dari kandung empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu. 8

Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. 8

Gambar 2.1. Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2007)
Fisiologi Hati & Empedu

Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600-1200 ml/hari6. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu5. Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%8.
Menurut Guyton &Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :
• Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. 8
• Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati. 8
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam. 8
Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan8

Komposisi Empedu dan Alirannya

Empedu dibentuk di lobules hepatic dan disekresikan kedalam jaringan kompleks kanalikuli, saluran empedu yang lebih kecil, dan saluran empedu yang lebih besar yang berjalan dengan limfatik dan cabang dari vena portal dan arteri hepatica di traktus portal diantara lobules hepatic. Saluran empedu interlobular ini bergerak untuk membentuk saluran empedu yang lebih besar yang bergabung untuk membentuk saluran hepatica kanan dan kiri, dimana sebaliknya akan bergabung membentuk duktus hepatikus kommunis. Ductus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu untuk membentuk duktus biliaris komunis, dimana masuk kedalam duodenum (setelah bergabung dengan duktus pankreatikus) melalui ampula vateri. 1

Empedu hepatic merupakan cairan isotonic dengan komposisi elektrolit dan cairan darah. Komposisi elektrolit berbeda dari duktus hepatic karena kebanyakan anion inorganic, klorida dan bikarbonat, telah dipindahkan dengan reabsorbsi melalui epitel kandung empedu. Sebagai hasil dari penyerapan air, konsentrasi cairan total dari empedu meningkat dari 3–4 g/dL di empedu hepatic dan kandung empedu1

Komponen cairan utama dari empedu adalah mol persent termasuk asam empedu (80%), lesitin dan komponen lain dari phospolipid (16%), kolesterol tidak teresterifikasi (4,0%). Dalam keadaan lithogenic nilai kolesterol dapat sama tinggi hingga 8-10%. Konstituen lain termasuk bilirubin konjugasi, protein (semua immunoglobulin, albumin, metabolit hormone, dan protein lain yang dimetabolisir di hati), elektrolit, mucus, dan seringkali obat dan metabolitnya. 1

Total sekresi basal perharinya dari empedu hepatic adalah ~500–600 mL. banyak substansi yang diambil atau disintesis oleh hepatosit yang disekresikan kedalam kanalikuli empedu. Membran kanalikuli membentuk mikrovili dan berkaitan dengan mikrofilamen aktin, mikrotubulus, dan elemen kontraktile lainnya. Sebelum disekresikan kedalam empedu, banyak substansi lain yang diambil oleh hepatosit, sementara yang lainnya seperti fospolipid, bagian dari asam empedu primer, dan beberapa kolesterol disintesis secara de novo di hepatosit. Tiga mekanisme yang penting dalam aliran regulasi empedu : (1) transport aktif asam empedu dari hepatosit kedalam kanalikuli empedu, (2) transport aktif dari anion organic lain, (3) sekresi kolangio selular. Yang terakhir adalah mediasi sekretin dan mekanisme dependent dari siklik AMP yang menghasilkan dalam sekresi cairan kaya sodium dan bikarbondat kedalam saluran empedu. 1

Asam Empedu

Asam empedu utama, asam kolat dan asam chenodeoxycholic (CDCA), adalah synthesis dari kolesterol dalam hati, dikonjugasikan dengan glycine atau taurine, dan disekresikan ke dalam empedu. Asam empedu sekunder, termasuk deoxycholate dan lithocholate, yang dibentuk di dalam usus besar sebagai metabolites bacterial dari asam empedu utama. 1

Namun, asam lithocholic jauh lebih kurang efisien diserap dari usus besar daripada asam deoxycholic. asam empedu sekunder lainnya, ditemukan dalam konsentrasi rendah, adalah ursodeoxycholic Asam (UDCA), sebuah stereoisomer dari CDCA. Rasio glycine ke taurine konjugasi dalam empedu adalah ~ 3:1. Empedu Berpartisipasi seperti deterjen-molekul seperti dan campuran konsentrasi kritis sekitar 2 mm dalam bentuk molekular aggregates disebut micelles. Kolesterol larut dalam lingkungan cair, dan daya larut dalam empedu tergantung pada konsentrasi total lipid dan relatif molar persentase asam empedu dan lecithin. Ratios normal konstituen ini pembentukan solubilizing dicampur micelles, sementara ratios abnormal menyebabkan kristal kolesterol dalam empedu melalui tahap intermediate kristal cair. 1

Selain memfasilitasi kotoran biliary dari kolesterol, asam empedu memfasilitasi penyerapan diet normal usus lemak, terutama kolesterol dan lemak-larut vitamin, melalui mekanisme micellar transportasi. Bile acid juga menjadi penggerak utama faali untuk berhubungan dengan empedu hati dan bantuan dalam transportasi air dan elektrolit di usus kecil dan usus besar. 1
Sirkulasi Enterohepatic

Empedu Berpartisipasi dengan efisien dalam kondisi normal. Unconjugated, dan sedikit juga gelar
conjugated, asam empedu akan diserap oleh difusi pasif di seluruh usus. Secara kuantitatif
garam empedu lebih penting untuk recirculation, bagaimanapun, adalah mekanisme untuk transportasi aktif conjugated asam empedu distal di bagian usus yg paling bawah. asam empedu yang direabsorpsi masuk dalam portal darah dan diambil pesat oleh hepatocytes, reconjugated, dan disekreskan kembali ke dalam empedu (enterohepatic sirkulasi). 1

Normal asam empedu ukuran sekitar 2-4 g. Selama pencernaan dari makanan, maka asam empedu melalui setidaknya satu atau lebih siklus enterohepatic, tergantung pada ukuran dan komposisi hidangan. Biasanya, asam empedu yang bersirkulasi ~ 5-10 kali setiap hari. Penyerapan Usus sekitar 95% efisien, sehingga kehilangan fecal bile acids berada di kisaran 0,2-0,4 g / d. 1
Sphincter Kandung Empedu dan Fungsi

Dalam keadaan pasa, sphincter oddi menawarkan zona tekanan tinggi akan resistensi terhadap aliran empedu dari ductus empedu komunis kedalam duodenum. Kontraksi tonik ini untuk (1) mencegah refluks dari isi duodenum kedalam ductus bilier dan pankras dan (2) mengusahakan pengisian kandung empedu. Faktor utama dalam mengontrol evakuasi kandung empedu adalah hormone peptide kolesistokinin, dimana dilepaskan dari mukosa duodenal sebagai repon terhadap penyerapan lemak dan asam amino. Hormon peptide kolesistokinin menghasilkan (1) kontraksi yang kuat dari kandung empedu, (2) penurunan resistensi dari sphincter oddi, dan (3) mendukung aliran dari isi bilier kedalam duodenum. 1

Empedu hepatic dikonsentrasikan dalam kandung empedu dengan absorbsi transmukosal tergantung energy air dan elektrolit. Kebanyakan pool asam empedu keseluruhan disequestrasikan dalam kandung empedu sepanjang malam untuk dihantarkan kedalam duodenum dengan makanan pertama setiap harinya. Kapasitas normal kandung empedu adalah sebanding 30 mL empedu. 1
Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangka angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara (syamsuhidayat). Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut ”5 Fs” : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun)2,3,4,5.

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis2,3,4,5.

Faktor resiko tersebut antara lain:
1. Genetik
Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu empedu bisa berjalan dalam keluarga2. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia2,3,4,5.
2. Umur
Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang2,3,4,5.
3. Jenis Kelamin
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki2,3,4,5.
4. Berat badan (BMI).

Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. 2,3,4,5

5. Makanan.

Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu 2,3,4,5

6. Aktifitas fisik.

Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi 2,3,4,5
7. Penyakit usus halus.

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik 2,3,4,5
8. Nutrisi intravena jangka lama.
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu 2,3,4,5
Patogenesis

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus6.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu6.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus6
Patofisiologi batu empedu
Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Ini dapat dinyatakan oleh grafik segitiga, yang koordinatnya merupakan persentase konsentrasi molar garam empedu, lesitin dan kolesterol1,2,3,6.

Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap:
• Supersaturasi empedu dengan kolesterol.
• Pembentukan nidus.
• Kristalisasi/presipitasi.
• Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.
Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien dengankolelitiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi. 1,2,3,6
Batu pigmen

Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan penampilan hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain. Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam1,2,3,6

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides. E.coli membentuk B-glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut1,2,3,6.
Batu campuran

Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan batu kolesterol1,2,3,6.

Predisposing Factors for Cholesterol and Pigment Gallstone Formation

Cholesterol Stones
1. Demographic/genetic factors: Prevalence highest in North American Indians, Chilean Indians, and Chilean Hispanics, greater in Northern Europe and North America than in Asia, lowest in Japan; familial disposition; hereditary aspects
2. Obesity: Normal bile acid pool and secretion but increased biliary secretion of cholesterol
3. Weight loss: Mobilization of tissue cholesterol leads to increased biliary cholesterol secretion while enterohepatic circulation of bile acids is decreased
4. Female sex hormones
a. Estrogens stimulate hepatic lipoprotein receptors, increase uptake of dietary cholesterol, and increase biliary cholesterol secretion
b. Natural estrogens, other estrogens, and oral contraceptives lead to decreased bile salt secretion and decreased conversion of cholesterol to cholesteryl esters

5. Increasing age: Increased biliary secretion of cholesterol, decreased size of bile acid pool, decreased secretion of bile salts
6. Gallbladder hypomotility leading to stasis and formation of sludge
a. Prolonged parenteral nutrition
b. Fasting
c. Pregnancy
d. Drugs such as octreotide

7. Clofibrate therapy: Increased biliary secretion of cholesterol
8. Decreased bile acid secretion
a. Primary biliary cirrhosis
b. Genetic defect of the CYP7A1 gene

9. Decreased phospholipid secretion: Genetic defect of the MDR3 gene
10. Miscellaneous
a. High-calorie, high-fat diet
b. Spinal cord injury

Pigment Stones
1. Demographic/genetic factors: Asia, rural setting
2. Chronic hemolysis
3. Alcoholic cirrhosis
4. Pernicious anemia
5. Cystic fibrosis
6. Chronic biliary tract infection, parasite infections
7. Increasing age
8. Ileal disease, ileal resection or bypass

Manifestasi klinis
Batu Kandung Empedu (Kolesistolitiasis)

1. Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual. Studi perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode wakti 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik1,2,3,6.

2. Simtomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris1,2,3,6.

3. Komplikasi
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik ”Murphy sign” (pasien berhenti bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami kolesistektomi terbuka atau laparoskopik1,2,3,6.
Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma3.

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut. Episode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif10.
Diagnosis

1. Anamnesis
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba (3).
Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam (3).
2. Pemeriksaan Fisik
1. Batu kandung empedu
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas (3).
2. Batu saluran empedu
Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis (3).
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut (3).
2. Pemeriksaan radiologis
- Foto polos Abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika (3).
- Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa (1).
- Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu (3).

Diagnostic Evaluation of the Gallbladder

Diagnostic Advantages Diagnostic Limitations Comment
Gallbladder Ultrasound
Rapid
Accurate identification of gallstones (>95%)
Simultaneous scanning of GB, liver, bile ducts, pancreas
“Real-time” scanning allows assessment of GB volume, contractility
Not limited by jaundice, pregnancy
May detect very small stones Bowel gas
Massive obesity
Ascites Procedure of choice for detection of stones
Plain Abdominal X-Ray
Low cost
Readily available Relatively low yield
? Contraindicated in pregnancy Pathognomonic findings in: calcified gallstones
Limey bile, porcelain GB
Emphysematous cholecystitis
Gallstone ileus
Oral Cholecystogram: Replaced by GBUS
Radioisotope Scans (HIDA, DIDA, etc.)
Accurate identification of cystic duct obstruction
Simultaneous assessment of bile ducts ? Contraindicated in pregnancy
Serum bilirubin >103–205 mol/L (6–12 mg/dL)
Cholecystogram of low resolution Indicated for confirmation of suspected acute cholecystitis; less sensitive and less specific in chronic cholecystitis; useful in diagnosis of acalculous cholecystopathy, especially if given with CCK to assess gallbladder emptying

Note: GB, gallbladder; CCK, cholecystokinin; GBUS, gallbladder ultrasound.

Examples of ultrasound and radiologic studies of the biliary tract. A. An ultrasound study showing a distended gallbladder containing a single large stone (arrow) which casts an acoustic shadow. B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) showing normal biliary tract anatomy. In addition to the endoscope and large vertical gallbladder filled with contrast dye, the common hepatic duct (chd), common bile duct (cbd), and pancreatic duct (pd) are shown. The arrow points to the ampulla of Vater. C. Endoscopic retrograde cholangiogram (ERC) showing choledocholithiasis. The biliary tract is dilatated and contains multiple radiolucent calculi. D. ERCP showing sclerosing cholangitis. The common bile duct shows areas that are strictured and narrowed.

Penatalaksanaan
Konservatif

a). Lisis batu dengan obat-obatan
Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun1,2,9.

b). Disolusi kontak
Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi1,2,9.

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)
Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat10.

Penanganan operatif
a). Open kolesistektomi

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %4.
b). Kolesistektomi laparoskopik

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,5–1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga1,2,9.
c). Kolesistektomi minilaparatomi.

Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri paska operasi lebih rendah. 1,2,9

DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th edition. 2008
2. MICHAEL F. LEITZMANN, M.D., M.P.H. RECREATIONAL PHYSICAL ACTIVITY AND THE RISK OF CHOLECYSTECTOMY IN WOMEN. The New England Journal of Medicine. 1999
3. Frederick J. Suchy. Diseases of the Gallbladder. Nelson textbook of paediatric, 17th edition. 2004
4. William K Chiang, MD. Cholelithiasis. Avaliable from : http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.htm. Updated: Dec 29, 2008
5. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005.380-4.
6. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
7. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-44.
8. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.
9. Ahmed A, Cheung R. Management of gallstones and their complication. American Family Physician. Avaliable from : http://www.aafp.org/afp/20000315/contents.html.
10. Steven M. Strasberg, M.D. Acute Calculous Cholecystitis. n engl j med 358;26. june 26, 2008

Condyloma Akuminata (from various sources)

Latar Belakang
Condyloma acuminatum menunjukkan manifestasi epidermal yang diattribusikan untuk adanya epidermotropic human papillomavirus (HPV). Lebih dari 100 tipe rantai ganda HPV papovavirus telah diisolasi hingga hari ini. Banyak dari penyakit ini telah dikaitkan secara langsung terhadap peningkatan resiko neoplastik pada wanita dan pria.

Condyloma accuminatum [Kondiloma akuminata ] juga dikenal sebagai anogenital warts, genital warts atau venereal warts. Kondiloma Akuminata merupakan Penyakit Menular Seksual [PMS] / Penyakit Hubungan Seksual [PHS], ditemukan pada laki-laki maupun perempuan disebabkan infeksi virus papiloma human (VPH) tipe 6 dan 11. Pertumbuhan nya mula – mula kecil, kemudian cenderung berkelompok dan menyatu membentuk suatu benjolan yang besar yang menyerupai bunga kol [seperti
jengger ayam atau brokoli].

Penyakit Hubungan Seksual adalah kelompok penyakit infeksi yang ditularkan melalui kontak seksual. Termasuk dalam PHS adalah Gonore (GO), Sifilis,Chlamydia, Herpes Genetalis, Kondiloma Akuminata, kutu kemaluan (pubic lice), Vaginitis. Penularan PHS umumnya adalah melalui hubungan seksual, sedangkan cara lainnya yaitu melalui transfusi darah, jarum suntik, ibu hamil kepada bayi yang dikandungnya, dan lain-lain.

Sumber penularan utama adalah wanita pekerja seksual. Berbagai negara telah melaporkan adanya peningkatan insidensi Kondiloma Akuminata dalam dekade terakhir ini. Beberapa penelitian yang telah dilakukan di Amerika Serikat, Inggris maupun beberapa rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa
insidensi Kondiloma Akuminatum meningkat dari tahun ke tahun.

Di Amerika Serikat cenderung meningkat 4-5 kali lipat dalam dua dekade terakhir, insidensi tertinggi pada wanita usia 20-30 tahun. Setiap tahun ada 500.000-1.000.000 kasus baru yang ditemukan di Amerika Serikat.

Laporan lain telah mencatat bahwa prevalensi penyakit ini empat kali lebih tinggi dalam dua dekade terakhir ini. Laporan dari klinik penyakit menular seksual (PMS) di Inggris, bahwa jumlah kasus baru meningkat dua kali lipat dalam dekade terakhir ini. Di negara Hongkong penyakit ini menduduki peringkat kedua PMS, dan akhir-akhir ini insidensi penyakit ini meningkat terus. Data rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa penyakit ini menduduki peringkat ketiga diantara PMS, sesudah uretritis
gonore dan non gonore.
Pathophysiology

Sel dari lapisan basal epidermis diinvasi oleh HPV. Hal ini berpenetrasi melalui kulit dan menyebabkan mikro abrasi mukosa. Fase virus laten dimulai dengan tidak ada tanda atau gejala dan dapat berakhir hingga bulan dan tahun. Mengikut fase laten, produksi DNA virus, kapsid dan partikel dimulai. Sel Host menjadi terinfeksi dan timbul atipikal morfologis koilocytosis dari condyloma acuminata.
Area yang paling sering terkena adalah penis, vulva, vagina, serviks, perineum dan perineal. Lesi mukosa yang tidak biasa adalah di oropharynx, larynx, dan trachea telah dilaporkan. HPV-6 bahkan telah dilaporkan di area lain yang tidak biasa (ekstremitas).
Lesi simultan multiple juga sering dan melibatkan keadaan subklinis sebagaimana anatomi yang berdifferensiasi dengan baik. Infeksi subklinis telah ditegakkan dalam membawa keadaan infeksi dan potensi akan onkogenik.
Mempertimbangkan kekerasan seksual sebagai masalah mendasar pada pasien paediatric; bagaimanapun, tetapkan dalam pikiran bahwa infeksi ini dapat secara kontak manual langsung atau tidak langsung dengan bahan lain yang mungkin dapat tibul. Akhirnya, perjalanan melalui saluran vagina yang terinfeksi pada kelahiran dapat menyebabkan lesi respirasi pada bayi.
Frekuensi
United States
Insiden tahunan dari condyloma acuminatum adalah 1%. Hal ini paling banyak dipertimbangkan sebagai penyakit menular seksual (STD) yang paling banyak. Prevalensi telah dilaporkan melebihi 50%. Prevalensi dan resiko tertinggi adalah diantara orang dewasa muda di decade ketiga dan remaja. Usia 40 an meningkatkan prevalensinya dimana telah dilaporkan pada dua decade terakhir.
International
Prevalensi internasional telah dilaporkan bervariasi. Data yang tersedia dari inggris, Panama, Italia, Belanda, dan Negara berkembang dan tidak berkembang melaporkan infeksi HPV untuk sedikitnya sama dengan united states.
Mortality/Morbidity
• Mortalitas merupakan hal sekunder terhadap perubahan maligna menjadi karsinoma pada pria dan wanita. Potensial onkogenik ini telah dilaporkan untuk dikalikan tiga terhadap resiko kanker genitor urinaria diantara pria terinfeksi. Untungnya, hal ini jarang dengan HPV tipe 6 dan 11, dimana merupakan virus yang tpaling banyak terisolasi.
• Infeksi HPV tampak untuk menjadi lebih sering dan memburuk pada apsien dengan variasi tipe defisiensi imun. Angka rekurensi, ukuran, ketidaknyamanan dan resiko dari perkembangan onkologis merupakan yang tertinggi diantarapasien ini. Infeksi sekunder adalah hal yang tidak biasa.
• Kesakitan laten menjadi lebih aktif selama kehamilan. Vulva condyloma akuminata dapat berkaitan dengan parturitas. Trauma kemudian dapat muncul, menghasilkan krusta atau eritema. Perdarahan telah dilaporkan pada lesi yang besar yang dapat timbul selama kehamilan.
• Pada pria, perdarahan telah dilaporkan sesuai datarnya meatus uretra penis, biasanya dikaitkan dengan HPV-16. Akhirnya, obstruksi uretra akut pada wanita juga dapat timbul.
Sex
• Kedua jenis kelamin dapat rentan terhadap infeksi.
• Penyakit tambahan dapat menjadi lebih sering pada pria (dilaporkan pada 75% pasien); bagaimanapun, infeksi dapat menjadi lebih prevalent pada wanita.
Usia
• Prevalensi adalah yang terbesar pada orang dengan usia antara 17-33 tahun, dengan insidensi meningkat pada orang yang berusia 20-24 tahun.
Klinis
Riwayat
• Merokok, kontrasepsi oral, pasangan seksual yang banyak, dan usia koitus awal merupakan factor resiko dalam mendapatkan kondiloma akuminata.
• Umumnya, dua pertiga individu yang mempunyai kontak seksual dengan seorang partner yang mempunyai kondiloma akuminata akan timbul lesi dalam waktu 3 bulan.
• Keluahan utama biasanya salah satu dari benjolan yang tidak nyeri, pruritus, atau keluar cairan.
o Keterlibatan lebih dari 1 area adalah sering.
o Riwayat dari lesi multiple, dibandingkan dengan 1 buah lesi, adalah sering.
• Lesi mukosa oral, laring, atau trachea diasumsikan diperoleh melalui kontak genital oral.
• Riwayat intercourse anal pada peria dan wanita harus dicari lesi di perianal.
• Jarangnya, perdarahan uretra atau obtstruksi renal dapat menjadi keluhan yang ada ketika lesi melibatkan meatus.
• Riwayat pasien dapat mengindikasikan adanya penyakit menular seksual sekarang atau sebelumnya.
• Perdarahan coital dapat timbul. Perdarahan vagina selama kehamilan dapat dikarenakan erupsi kondiloma.
• Kesakitan latent dapat menjadi aktif, terutama dengan kehamilan dan imunosupresan.
• Lesi dapat berkurang secara spontan, menetap atau berlanjut.
• Pruritus dapat mungkin timbul
• Keluarnya cairan dapat menjadi keluhan
Fisik
• Erupsi tunggal atau multiple dapat diamati
o Erupsi dapat tampak filiform, cauliflower, atau seperti plaque
o Mereka dapat halus, verucous atau terlobulasi
o Erupasi dapat tampak kasar atau mempunyai penampilan yang mengganggu
• Secara hati-hati untuk keterlibatan simulatn dari tempat multiple.
• Warna eupsi dapat sama dengan kulit, atau mereka dapat menimbulkan eritema atau hiperpigmentasi. Periksa iregularitas ukuran, bentuk, atau warna yang mendukung adanya melanoma atau maligna.
• lesi meatus uretra dan lesi mukosa dapat timbul
o Beberapa merupakan subklinis
o Rambut dari aspek terdalam yang tidak tersirkusisi dapat menyembunyiknan beberapa lesi.
• Cari bukti dari penyakit menular seksual lain (misalnya ulserasi, adenopati, vesikel, keluar cairan)
• Lihat lesi peranal, terutama pada pasien dengan riwayat atau resiko imunosupresan atau hubungan melalui hubungan anal.
Penyebab

Virus Papiloma Humanus [VPH/ HPV], virus DNA yang tergolong dalam family Papova. Tipe yang pernah ditemui adalah tipe 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 44, 51, 52 dan 56. Tipe 6 dan 11 tersering dijumpai pada Kondiloma Akuminatum dan Neoplasia Intraepitelial Serviks ringan. Tipe 16 dan 18 mempunyai potensi keganasan yang tinggi dan sering dijumpai pada kanker serviks. Sampai saat ini sudah dapat diidentifikasikan 80 tipe virus papiloma humanus.
Diagnosa Banding
 Molluscum Contagiosum
 Rhabdomyolysis
Masalah lain yang dipertimbangkan
 Bowen disease
 Condyloma lata
 Darier disease
 Fibroepitheliomas
 Hailey-Hailey disease
 Neoplasia
 Nevi
 Pearly penile papules
 Squamous cell carcinoma in situ
 Vulvar neurofibromatosis
 Vulvar vestibular papillae
Tindakan
Studi laboratorium
• Sebagaimana diindikasikan oleh rowayat dan pemeriksaan, uji untuk penyakit menular seksual lain seperti HIV, gonorrhoe, chlamidya dan sifilis.
Uji lain
• Acetowhitening
o Lesi subklinis dapat tervisualisasi dengan mengelap penis dengan perban yang diberi asam asetat 5% selama 5 menit.
o Dengan menggunakan lensa 10-X hand atau colposcope, tonjolan tampak sebagai papul putih kecil
o Penampakkan putih bersiar pada kulit menunjukkan adanya hyperplasia epitel (infeksi subklinis)
Prosedur
• Meskipun bukan merupakan prosedur kedaruratan, hal berikut dilindikasikan secara kuat untuk tujuan pendidikan dan membantu pembaca dalam mengerti dan mengatasi komplikasi yang mungkin timbul :
o Colposcopy (stereoscopic microscopy): hal ini sangat berguna untuk mengidentifikasi lesi servikal, dimana diidentifikasikan dengan lebih baik dengan menggunakan asam asetat.
o Biopsy: Biopsy diindikasikan untuk lesi yang tidak sama, rekuren setelah yang awal sukses, atau resisten terhadap terapi atau pada apsien dengan resiko tinggi akan neoplasoa atau imunosupresan.
o Anoscopy
o Antroscopy
Terapi
Perawatan Pre Rumah Sakit
Secara umum, perawatan pre rumah sakit tidak dijamin dan tidak diperlukan; bagaimanapun, menjamin pasien dan mencari kemungkinan akan adanya alasan lain yang mendasari untuk perawatan pre reumah sakit diperlukan.
Perawatan Rumah Sakit
• Tipe tindakan, regimen terapi, dan perawatan lanjutan yang diperlukan untuk kondiloma akuminata secara umum jauh dari departemen emergensi. Bagaimanapun, prosedur berikut ini dapat diimplementasikan jika diindikasikan :
o Gunakan penekanan untuk menghentikan adanya perdarahan.
o Membebaskan obstruksi uretra dalam kasus yang jarang
o Meyakinkan pasien
o Mencari bukti akan adanya penyakit menular seksual lain yang telah ada dan terapi jika ditemukan.
• Meskipun bukan terapi kedaruratan, hal berikut dianjurkan untuk tujuan edukasi dan untuk membantu pembaca untuk mengerti dan mengtasi komplikasi yag mungkin timbul dari kondiloma akuminata :
o Cryotherapy
 Cryotherapy dapat dilakukan dengan menggunakan spray terbuka atau aplikator selama 10-15 detik dan diulang jika diperlukan.
 Cryotherapy merupakan terapi lni pertama yang sempurna, terutama jika lesinya di perianal.
 Angka response tinggi dengan beberapa efek sesequele
 Efek samping termasuk nyeri pada saat terapi, erosi, ulserasi, dan hipopigmentasi post inflamasi kulit.
 Cryotherapy adalah aman selama kehamilan
o Electrodesiccation
o Curettage
o Eksisi pembedahan
 Eksisi mempunyai angka sukses tertinggi dan anka terendah untuk rekurensi
 Angka penyembuhan awal adalah sekitar 63-91%.
o Terapi laser karbondioksida
 Menggunakan terapi laser karbondioksida untuk kondiloma akuminata yang luas atau rekuren.
 Infeksi potensial DNA HPV-6 telah dideteksi pada laser karbondioksida
 Anastesi local, regional atau umum dibutuhkan. Krim Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) dapat digunakan sebagai anastetik alternative.
Medikasi

Pengobatan yang dilakukan dapat bermacam – macam tergantung besar kecilnya kelainan, dapat diberikan salep, bedah (listrik, beku, skalpel), laser karbondioksida / CO2, interferon dan imunoterapi, tergantung klinis dan respon pengobatan.

Selama pengobatan, pasien selain harus menjaga kebersihan, juga sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual dulu, atau suami menggunakan kondom. Dan sebaiknya suami juga diperiksa. Pada laki – laki penyakit ini dapat timbul di perineum, sekitar anus, penis, atau saluran kencing bagian bawah (uretra).

Pemilihan cara pengobatan bergantung pada besar, lokalisasi, jenis dan jumlah lesi serta ketrampilan dokter yang melakukan pengobatan.

Meskipun bukan medikasi kedaruratan, hal berikut ini dianjurkan untuk tujuan edukasi dan unutk membantu pembaca untuk mengerti dan menatasi komplikasi yang mungkin timbul.
 Podophyllum resin (Podocon-25, Pod-Ben-25)
 Podofilox (Condylox)
 Trichloroacetic or bichloracetic acids
 5-Fluorouracil (Adrucil, Efudex, Fluoroplex)
Tidak lagi dianjurkan untuk penggunaan rutin
 Bleomycin (Blenoxane)
 Imiquimod (Aldara)
 Interferons
Tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin
 Interferon alfa-n3 (Alferon N)
 Kunecatechins (Veregen)
Vaksin
Vaksin HPV saat ini tersedia untuk pencegahan HPV yang dikaitkan dengan dysplasia dan neoplasia termasuk kanker serviks, kondiloma akuminata, dan lesi genital pre kanker. Serial imunisasi harus dilengkapi pada wanita usia 9-26 tahun
PROGNOSA

Penyakit ini dapat disembuhkan total, namun kadang – kadang dapat kambuh setelah pengobatan karena adanya infeksi ulang atau timbulnya penyakit yang masih laten. Mengingat virus ini juga meningkatkan resiko terjadinya penyakit kanker serviks [kanker mulut rahim], maka jika memang seseorang sudah positif terkena kondiloma akuminata sebaiknya dilakukan test pap smear juga. Test ini juga dianjurkan bagi wanita paling tidak setiap 1 tahun setelah aktif secara seksual.

DAFTAR PUSTAKA
1) Delaram Ghadishah, MD, Condyloma Acuminata. eMedicine. Dec 22, 2008
2) World Health Organization, Global Programme on AIDS: Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Diseases: Overview and Estimates. Geneva, World Health Organization, 1999.
3) 2. World Bank: World Development Report, 1993: Investing in Health. New York, Oxford University Press, 1993.
4) 3. Weiss HA, Buvé A, Robinson NJ, et al: Study Group on Heterogeneity of HIV Epidemics in African Cities. The epidemiology of HSV-2 infection and its association with HIV infection in four urban African populations. AIDS 15:S97, 2001.
5) Holmes KK: Human ecology and behavior and sexually transmitted bacterial infections. Proc Natl Acad Sci USA 91:2448, 1994.
6) Adler MW: Sexually transmitted diseases control in developing countries. Genitourin Med 72:83, 1996.
7) D’Costa IJ, Plummer FA, Bowmer L, et al: Prostitutes are a major reservoir of sexually transmitted diseases in Nairobi, Kenya. Sex Transm Dis 12:64, 1985.
Piot P, Meheus AZ: Épidémiologic des maladies sexuellement transmissibles dans les pays en développement. Ann Soc Belg Med Trop 63:87, 1983.
9) World Health Organization: Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections (WHO/HIV-AIDS/2001.01). Geneva, World Health Organization, 2001.