Skip navigation


Seorang wanita berusia 29 tahun datang untuk dievaluasi. Malam kemarin suaminya yang tidur dikamar sebelah mendengar suara aneh dan menemukannya terbaring diatas tempat tidur dan terlihat seperti orang kebingungan dan tidak sadar. Hal tersebut berlangsung selama beberapa menit kemudian kembali normal secepatnya. Ketika ditanyakan, dia mengatakan kalau dia juga pernah mengalami hal serupa sekitar 1 bulan yang lalu tetapi tidak ada saksi yang melihat, pada waktu itu, dia terbangun dan merasa agak pusing, nyeri otot, dan menemukan bahwa dia telah menggigit lidahnya. Bagaimana sebaiknya dia dievaluasi dan diobati?

Permasalahan klinis

Epilepsi, yang didefinisikan sebagai suatu keadaan terjadinya kejang dua kali atau lebih tanpa disebabkan oleh penyakit atau keadaan lain. Terjadi pada sekitar 45 juta orang diseluruh dunia. Di Amerika Serikat, prevalensi dari epilepsi mendekati 6 sampai 8 orang per 1000 populas, dan insidennya sekitar 26 sampai 40 per 100,000 orang setiap tahunnya, dengan tingkat kejadian yang lebih tinggi pada bayi dan orang yang berusia lebih dari 60 tahun.1-3 Sekitar 70% dari dewasa yang terkena epilepsi baru memiliki gejala kejang parsial (focal),3 Pada sebagian besar dari kasus (62%) penyebabnya tidak diketahui. Dan selebihnya disebabkan oleh Stroke (9.0%), trauma kepala (9.0%), alkohol (6,0%), penyakit neurodegeneratif (4.0%), ensefalopati statis (3.5%), tumor otak (3.0%) dan infeksi (2%).4 Meskipun penyebab sererbrovaskular lebih umum terjadi pada lansia, pada 25 sampai 40% dari pasien yang berusia lebih dari 65 tahun penyebabnya tidak diketahui.

Bukti dan Strategi

Kemunculan sementara dari perubahan kesadaran, tingkah laku yang abnormal, atau gerakan involunter dapat memberikan diagnosa epilepsi. Karena kejang epileptik jarang teramati oleh para dokter, diagnosisnya secara tipikal berdasarkan pada informasi historikal yang akan diketahui dengan melakukan beberapa tes khusus. Langkah pertamanya adalah dengan menjawab pertanyaan apakah yang terjadi tersebut adalah kejang-kejang. Langkah kedua adalah mencar tahu apakah pasien tersebut benar menderita epilepsi.

Pemeriksaan riwayat dengan seksama merupakan elemen tunggal terpenting dalam mendiagnosa, dengan memfokuskan pada setiap detail dari setiap kejadian dan apakah ada pernyataan yang mengaitan dengan diagnosa epilepsi. Jika pasien hanya dapat memberitahukan sedikit atau tidak ingat bagaimana kejadiannya, sebaiknya tanyakan pada saksi mata yang melihat mengenai detail dari kejadian. Berbagai diagnosa diferensial tergantung pada umur pasien dan gejala (Tabel 1).

Kejang umumnya terjadi pada penyakit-penyakit metabolik (seperti,uremia, hipoglikemia, dan gagal hepatik), keadaan toksik (seperti, overdosis obat atau penghentian pengobatan), infeksi (seperti, menignitis dan ensefalitis).6 Kejang-kejang yang terjadi pada pasien dengan keadaan seprti diatas tidak perlu diberikan diagnosa epilepsi. Meskipun obat-obatan antiepileptik terkadang diperlukan untuk meringankan kejang dalam jangka pendek untuk kondisi tersebut, pengobatan umumnya tidak perlu dilanjutkan setelah pasien membaik.

Evaluasi

Hasil pada pemeriksaan neurologik biasanya normal pada kebanyakan pasien epilepsi. Penemuan terkadang mengarah pada kondisi patilogis yang mendasari di otak atau kelainan spesifik seperti kelainan kulit pada sindrom neurokutaneus. Berdasarkan pada rekomendasi gabungan dari Ameerican Academy of Neurology dan American Epilepsy Society, pasien yang mengalami kejang-kejang pertama kali dan tanpa penyebab harus menjalani electroencephalography (EEG), Computed Tomographic (CT) scan, atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada kepala, dan juga melakukan tes darah menurut kondisi klinis. Epilepsi berdasarkan pada pola EEG seperti gelombang tajam dan runcing dapat mendukung diagnosa dan klasifikasi dari kejang-kejang yang terjadi, apakah fokal atau generalisata. Meskipun demikian, bukan hanya gambaran normal atau abnormal dari EEG yang digunakan untuk menolak atau mengkonfirmasi diagnosa epilepsi. Gambaran EEG yang tidak normal tampak pada sekitar 50% pasien yang mengalami kejang, dan yang menunjukkan bentuk epilepsi hanya setengah dari pasien-pasien ini.7 Tingkat abnormalitas dari EEG akan meningkat jika permeriksaan dilakukan berulang atau setelah pasien menjalani pengurangan waktu tidur.8 Monitoring dengan video EEG perlu dilakukan jika ada kekhawatiran mengenai kejadian nonepileptik (Tabel 1).

MRI pada otak lebih sensitif daripada CT dalam mengidentifikasi lesi struktural yang penyebabnya berkaitan dengan epilepsi.9 Meskipun demikian, CT scan lebih cocok untuk keadaan emergensi. Pada pasien-pasien yang epilepsinya baru terdiagnosa, gambaran dari CT scan kepala sekitar 34 sampai 56% persen abnormal, dan penemuan dari CT scan akan mempengaruhi penanganan sekitar 9 sampai 17%.10

Pemeriksaan darah rutin jarang dapat memberikan informasi mengenai diagnosa pada pasien yang dengan kata lain bisa dikatakan sehat. Walaupun begitu, hitung darah lengkap, pemeriksaan fuungsi hati, dan pengukuran kadar elektrolit perlu dilakukan sebelum dilakukan pengobatan anti epilepsi, karena pengaturan dosis diperlukan jika funsi ginjal dan fungsi hati tidak normal. Kadar albumin sebaiknya diukur sebelum memberikan obat-obatan yang mengan dung protein tinggi seperti phenytoin dan valproate, karena fraksi dari obat yang tidak terikat (aktif) lebih tinggi pada pasien hipoalbuminemia, pada anak remaja dan dewasa yang mengalami kejang-kejang merata yang tidak diketahui penyebabnya, screening untuk mengetahui apakah ada penyalahgunaan obat-obatan dapat dipertimbangkan.

Diagnosa epilepsi dapat memberikan efek yang perlu dipikirkan terhadap mood pasien, hubungan interpersonal, daya kerja, fungsi sosial, kualitas hidup, dan kemampuan berkendara. Disarankan untuk melakukan diskusi lebih lanut mengenai hal ini. Pasien sebaiknya tidak melakukan aktivitas-aktivitas yang mempunyai riwayat menigkatkan gejala kejang-kejang yang meningkatkan resiko cedera dan dapat membahayakan hidup; aktivitas tersebut antara lain mengemudi, mengoperasikan peralatan listrik beresiko tinggi, bekerja ditempat yang tinggi, dan berenang atau berendam sendirian. Pada kebanyakan negara, pasien yang tidak terbebas dari kejang dilarang mengemudi, durasi waktu terbebas dari kejang yang dibutuhkan berbeda pada tiap-tiap negara dari 3 bulan sampai 1 tahun.11

Sebanyak 55% pasien dengan kejang-kejang yang tidak terkontrol mengalami depresi.12,13 Bahkan pada pasien yang kejangnya dapat dikontrol dengan baik memiliki tingkat depresi lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum. Dan tingkat bunuh dirinya tiga kali lipat, dengan tingkat paling tinggi yaitu enam bulan setelah terdiagnosa.14-16 Pasien sebaiknya diamati untuk melihat apakah ada tanda-tanda depresi dan tanyakan mengenai mood mereka, dengan memperhatikan apakah perlu diserahkan pada psikiatrik dan diobati. Seuah alat screebing yang sederhana telah dikembangkan secara khusus untuk digunakan pada orang-orang epilepsi untuk mengenali dengan cepat adanya depresi tinggi.17,18

Laporan terbaru dari Food and Drug Administration mengindikasikan peningkatan resiko dari bunuh diri diantara para pasien yang dalam kelompok pengobatan yang ditambahkan pada studi obat-obatan anti epileptik.19 Selama 2 sampai 6 bulan pengobatan pada studi yang berebeda, resioko absolutnya adalah 0.43% pada pasien yang menerima pengobatan aktif dibandingkan dengan 0.22% pada pasien kelompok placebo. Penemuan ini memberikan dukungan untuk penilaian mood pada pasien yang memulai terapi obat-obatan antiepileptik.

Terapi Farmakologik.

Pendapat semakin berbeda mengenai pengobatan pada pasien hanya mengalami kejang sekali, sejak hanya 25% dari pasien yang mengalami kekambuhan dalam waktu 2 tahun tanpa adanya faktor yang memprediksi kemungkinan besar dari terjadinya kekambuhan (seperti, bentuk epileptik yang terdeteksi pada EEG atau penyebab yang diketahui seperti trauma kepala berat).20 Meskipun dengan satu atau lebih faktor resiko, tingkat kekambuhan dalam 2 tahun tidak lebih dari 40%. Selain itu, meskipun uji coba acak telah menunjukkan bahwa pengobatan dapat menurunkan resiko kambuhnya kejang sebanyak 30 sampai 60%, kemungkinan untuk terbebas dari kejang setelah 3 sampai 5 tahun dari kejnag pertama atau kedua, sama meskipun pengobatan dimulai setelah kejang pertama atau kedua atau dipisahkan dan hanya diberkan bila terjadi kejang.21 Pengobatan hampir selalu dibenarkan bila diagnosa dari epilepsi telah dibuat.

Dua dekade silam, sembilan obat-obatan antiepileptik terbaru telah dipasarkan, membuat pemilihan untuk terapi inisial menjadi lebih kompleks. Obat-obatan anti epileptik digolongkan berdasarkan yang spektrum luas dan spektrum sempit dengan mengamati efikasi terhadap jenis kejang yang berbeda dan sindrom epilepsi. Obat-obatan antiepileptik spektrum luas kebanyakan digunakan karena adalah pilihan awal yang beralasan pada kebanyakan pasien dewasa, tanpa mempertimbangkan jenis kejang atau sindrom. Obat-obatan jenis ini termasuk valproate, lamotrigine, topiramate, dan levatiracetam (efikasinya [untuk kejang-kejang merata] berdasarkan pada uji coba acak yang terkontrol), dan zonisamide (efikasinya berdasarkan pada studi terbuka dan pengalaman klinis). Kebalikannya, obat-obatan spektrum sempit, dimana antara lain carbamazepine, phanytoin, gabapentin, tiagabine, oxcarbazepine, dan pregabalin, sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang epilepsinya terkait lokasi (fokal) dengan kejang sebagian atau generalisata sekunder.22 Obat-obatan ini kurang efektif dari pada agen spektrum luas pada sindrom epilepsi idiopatik generalisata (seperti juvenile myoclonic epilepsy dan epilepsi yang tidak ada pada masa kanak-kanak), dan bahkan menyebabkan kekambuhan beberpa jenis kejang pada pasien.23 Sekitar setengah dari pasien yang epilepsinya baru terdiagnosa menjadi terbebas dari kejang-kejang selama menerima obat anti pilepsi yang pertama. Kegagalan obat anti epilepsi yang pertama karena beberapa alasan selain penigkatan toleransi, akan menignkatkan kemungkinan untuk tidak merespon terhadap obat-obatan lain, tetapi hampir dua pertiga menjadi bebas dari kejang setelah menerima obat kedua atau ketiga.24

Uji coba head-to-head dari obat anti epileptik memberikan hasil efikasi yang sama untuk mengatasi kejang parsial.22 Meskipun demikian, sebuah uji coba acak pragmatik terkontrol yang besar yang melibatkan pasien dengan epilepsi merata (generalized­­­) menunjukkan bahwa asam valproic lebih efektif dibandingkan dengan lamotrigine dan topiramate. Lamotirgine memiliki tingkat kegagalan dua kali lebih besar karena kontrol kejangnya yang tidak adekuat, sedangkan topiramate memiliki kefektifan yang sama dalam mengontrol kejang tetapi memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi yang disebabkan oleh penghentian penggunaan akibat efek samping.25

Pemilihan obat sebaiknya berdasarkan karakteristik dari pasien, mencakup jenis kelamin, usia, dan kondisi lainnya yangmungkin mempengaruhi kemungkinan terjadinya efek samping obat. Tabel 2 berisi informasi yang dapat digunakan untuk pemberian obat-obatan antiepileptik. Langkah utama yang diambil pada praktek klinik untuk pasien yang datang dengan kejang pertama adalah memberikan phenytoin pada departemen gawat darurat. Walaupun begitu, uji coba klinis yang telah dilakukan pada pasien epilepsi yang baru terdiagnosa tidak menunjukkan keuntungan yang terkait dengan penggunaan phenytoin,27 dan umumnya dapat dilakukan pemilihan obat antiepileptik mana yang akan dipertimbangkan untuk diberikan dan yang paling cocok dengan memperhatikan karakteristik dari pasien. Tabel 3 memuat perimbangan yang relevan dalam memilih terapi inisial pada populasi pasien tertentu.

Efek samping

Tabel 2 berisi dosis, idiosyncratic, dan efek samping jangka panjang dari obat-obatan anti epileptik. Hilangnya densitas tulang mungkin terjadi selama pengobatan dengan phanytoin dan kemungkinan dengan enzim hepatik lainnya yang mempengaruhi obat-obatan anti epileptik seperti carbamazepine dan phanobarbital.28,29 Wanita dan pria yang menggunakan obat-obatan yang mempengaruhi enzim sebaiknya mengkonsumsi suplemen vitamin D (sampai sebanyak 2000 IU perhari) dan kalsium (sampai sebanyak 1200 mg perhari), dan juga sebaiknya melaukan pengukuran densitas tulang secara periodik29

Pilihan Obat Antiepileptik pada Wanita

Obat-obatan antiepileptik, khususnya valproate, telah menunjukkan dapat menyebabkan kelainan reproduktif endokrin, yang merupakan ciri paling khusus pada sindrom polcystic ovary (seperti, siklus menstruasi yang tidak teratur, penignkatan berat badan, dan hirsutisma).30,31 Hubungan ini tampak berkaitan dengan epilepsi itu sendiri,32,33 tetapi pada kebanyaka wanita, pengobatan tampaknya memainkan peranan penting.34,35 Studi observasional telah menunjukkan huubungan klinis yang pernting antara penggunaan valproate, baik dugunakan sendiri atau dikombinasi dengan obat-obatan lain, dan perkembangan dari polycytic ovary, siklus anovulatory, dan hiperandrogenisme.34,36,37

Obatan yang mempengaruhi enzim hepatik seperti phenytoin, carbamazepine, da phenobarbital, sebagaimana topiramate dan oxcarbazepine, meningkatkan clearance dari pil kontrasepsi oral. Jadi, wanita yang menggunakan obat-obatan ini dan menggunakan kontrasepsi oral disarankan untuk menggunakan preparasi tambahan sekurangnya 50 μg ethinyl estradiol untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kehamilan.38 Meskipun demikian, efikasi dari kontrasepesi oral dalam dosis yang lebih tinggi belum dipelajari dengan baik, dan metode alternatif (seperti, kontrasepsi barier) sebaiknya dipertimbangkan sebagai pengganti. Dosis dari lamotrigine membutuhkan perubahan jika telah mulai menggunakan atau berhenti menggunakan kontrasepsi oral, karena kontrasepsi oral meningkatkan clearance dari lamotrigine.38 Konsentrasi serum dari lamotrigine harus diperhatikan dalam keadaan ini dan dalam kehamilan,38 dimana meningkatkan clearance dari banyak obat-obatan antiepileptik, tetapi khususnya pada lamotrigine.

Bayi yang lahir dari wanita yang menderita epilepsi memiliki peningkatan resiko malformasi; hal ini dipercaya sangat berhubungan dengan pengunaan obat-obatan antiepileptik.39 Studi efek dari obat-batan spesifik selama kehamilan terhambat oleh faktor penyulit seperti tipe dan keparahan dari epilepsi dan penggunaan lebih dari satu agen pada banyak pasien. Tidak ada obat-obatan yang dianggap aman untuk digunakan. Obat-obatan yang lebih baru belum dipelajari dengan baik, tetapi bukti yang mengaitkan valproate dengan peningkatan resiko defek lahir adalah yang paling meyakinkan dan memenuhi untuk disarankan agar tidak digunakan pada wanita usia reproduktif kecuali jika tidak ada alternatif lain.40 Resiko defek waktu lahir kemungkinan dapat diminimalisir dengan melakukan pengobatan monoterapi dan pemberian dosis serendah mungkin selama masa kehamilan, meskipun bukti yang mendukung rekomendasi ini terbatas. Analisa retrospektif pada anak usia sekolah telah menunjukkan hubungan antara paparan intrauterin terhadap valproate (tetapi tidak terhadap obat antiepileptik lainnya) dengan tingkat IQ yang rendah dan kelambatan berkembang41,42; penemuan ini mebutuhkan konfirmasi pada studi prospektif.

Kondisi Medis yang Menyertai

Beberapa pasien – khususnya banyak pasien lansia – mungkin merupakan kandidat yang buruk untuk diberikan obat-obatan antiepileptik karena kondisi yang meyertai atau karena penggunaan obat-obatan lain, dimana jika diberikan obat-obatan anti epileptik akan berinterkasi dengan obat-obatan tersebut.

Pada pasien yang mengalami disfungsi hati, diperlukan pegaturan dosis dari obat-obat yang dimetabolisme di hati, meskipun penggunaanya bukan merupakan kontraindikasi; valproate, sebaiknya dihindari, karena dapat meningkatkan kadar amonia. Banyak obat-obatan antiepileptik (khususnya valproate, phanytoin, phenobarbital, dan carbamazepine) dapat menyebabkan peningkatan kadar enzim hepatik, khususnya alanine aminotransferase dan γ-glutamil-transferase.43 Peningkatan ringan yang stabil (walaupun dua kali dari kadar normal) tidak menjadi pusat perhatian, tetapi hal ini dapat menyulitkan monitoring dari pasien-pasien yang disertai dengan penyakit hepatik. Riwayat renal calculi merupakan kontraindikasi relatif terhadap penggunaan topiramate dan zonisamide, dimana dapat menjadi faktor predisposisi dalam pembentukan batu.44 carbamazepine dan oxcarbazepine dapat menyebabkan hiponatremia dan sebaiknya dihindari secara umum pada pasien-pasien yang telah disertai dengan hiponatremia atau faktor resiko terhadap hiponatremia (seperti, usia tua, riwayat kurang minum air, gagal ginjal, atau penggunaan obat lain yang berhubungan dengan hiponatremia).45

Kadar dari obat yang dimetabolisme oleh enzim mikrosom hepatik (seperti, sitokrom P-450 dan glukoronil transferase) dapat diubah dengan penggunaan obat anti epileptik bersamaan (Tabel 4). Obat-obatan antiepileptik yang mempengaruhi sebaiknya dihindari jika mungkin, pada pasien-pasien yang sedang menerima terpai antiretroviral untuk infeksi HIV, pada pasien transplantasi organ, dan pada pasien kanker yang diobati dengan kemoterapi.

Kondisi medis lainnya juga dapat mempengaruhi pemilihan obat antiepileptik. Carbamazepine dapat menyebabkan block jantung parsial atau komplit dan memperparah sick sinus syndrome.47 Carbamazepine dapat menurunkan hitung leukosit, dan sebaiknya dihindari pada pasien dengan dyscrasias darah, karena perubahan pada hitung leukosit akan sulit untuk diketahui. Valproate dapat menyebabkan trombositopenia yang berkaitan dengan dosis pada sebanyak 17% dan sebaiknya dihindari pada pasien yang memiliki resiko perdarahan.48,49

Carbamazepine dan gabapentine berhubungan dengan penigkatan berat badan sedang (5 sampai 10 lb [2.3 sampai 4.5 kg]), dan valproate dan pregablin berhubungan dengan penigkatan berat badan substansial (10 sampai 50 lb [4.5 sampai 23 kg]) pada seitar sepertiga pasien. Obat-obat ini sebaiknya dihindari jika mungkin, pada pasien diabetes dan kelainan makan. Felbamate, topiramate, dan zonisamide dapat menyebabkan berbagai penurunan berat badan.50,51 Berat badan sebaiknya dicatat sebelum memulai pengobatan entiepileptik dan pada saat follow-up visit.

Pemantauan

Folow up EEG rutin bisanya tidak dinidikasikan, tetapi pemeriksaan ulang dapat berguna untuk memutuskan apakah pemberian obat-obatan antiepileptik sudah dapat dihentikan, karena pasien dengan EEG abnormal mempunyai resiko moderat untuk kekambuhan.52 Ada kontroversi mengenai seberapa sering perlu dilakukan monitor kadar obat-obatan antiepileptik dan melakukan tes laboratorium rutin (seperti, hitung darah lengkap, pengukuran kadar elektrolit, dan tes fungsi hati).53 Dengan obat-obat antiepileptik lama (seperti, phenytoin, carbamzepine, valproate, dan phenobarbital), pemantauan pertahun sudah cukup untuk pasien stabil yang lebih sering dimonitor pada 6 sampai 12 bulan pertama setelah pemberian obat telah normal. Tabel 2 merangkum rekomendasi untuk monitoring obat-obatan antiepileptik yang baru. Range dosis target (terdaftar pada tabel 2) berkaitan dengan kadar darah rata-rata yang dibutuhkan untuk ditoleransi dan untuk kontrol kejang. Banyak pasien yang baik-baik saja dengan kadar yang lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai tersebut;jadi, dosis sebaiknya diatur dengan mengutamakan kontrol kejang dan efek samping.53

Ruang Lingkup Ketidakpastian

Banyak ketidakpastian yang perlu dipertimbangkan seperti kapan obat-obatan antiepileptik dapat dihentikan. Pada berbagai studi, insiden dari kambuhnya kejang setelah penghentian penggunaan obat setelah dua tahun bebas dari kejang, berkisar antara 12 sampai 66%.54,55 Faktor resiko untuk terjadinya kekambuhan antara lain onset dari epilepsi pada waktu remaja, kejang parsial, EEG abnormal, dan sindrom epilepsi spesifik. Keputusan untuk menghentikan penggunaan obat entiepileptik tergantung pada keadaan individu dan pilihan pasien.

Panduan dari Lembaga Professional

Americam Academy of Neurology, American Epilepsy Society, dan International League against Epilepsy telah mengeluarkan panduan untuk pemilihan terapi farmakologik pada pasien yang baru terdiagnosa epilepsi.22,56 Seperti yang dikatakan diatas, American Academy of Neurology juga telah mengeluarkan panduan untuk evaluasi pasien yang mengalami kejang pertama tanpa peyebab dan gambaran saraf (neuroimaging) dari pasien dengan kejang yang tampak pada departemen gawat darurat.7,10 Rekomendasi dalam artikel ini diberikan berdasarkan panduan tersebut.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien yang digambarkan dalam sketsa memiliki dua kemungkinan kejang, satu kejang yang dilihat oleh saksi mata, dan lainnya berdasarkan riwayat, dan keduanya sesuai untuk diberikan terapi obat-obatan antiepilepik. Evaluasi yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan neurologik yang menyeluruh,, EEG, dan MRI otak, tetapi pengobatan yang akan diberikan tidak tergantung pada penemuan yang abnormal. Jika hasil pemeriksaan EEG dan MRI normal, informasi yang dibutuhkan masih kurang untuk menggolangkan kejang tersebut sebagai kejang pasrsial atau merata (generalized), jadi lebih dipilih untuk memberkan obat yang berspektrum luas. Jika pasien sedang menggunakan, atau berencana akan menggunakan pil kontrasepsi oral, akan lebih baik untuk menghindari penggunaan obat-obatan anti epileptik yang akan meningkatkan clearance (bersihan) pil kontrasepsi oral (lihat diatas); pil kontrasepsi oral dengan kandungan estrogen yang tinggi, yang umumnya direkomendasikan pada keadan ini, juga mungkin membawa resiko kesehatan. Vaproate juga sebaiknya dihindari karena resiko teratogeninsitas. Kami mempertimbangkan lamotrigine atau levatiracetam merupakan pilihan yang lebih baik untuk pengobatan inisial pada pasien-pasien ini; sebagaimana biasanya, rekomendasi ini harus diprediksikan dengan karakteristik individu dari pasien.

2 Comments

  1. alamat link asli artikel ini apa???
    yg review article asli dr nejm


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: