Skip navigation


Pengantar

Sepsis didefinisikan sebagai respons inflamasi sistemik karena infeksi. Respons inflamasi ini terjadi karena invasi mikroorganisme ke dalam jaringan. Angka kejadian sepsis dan komplikasinya saat ini cukup tinggi dan merupakan salah satu penyebab kematian utama di unit perawatan intensif medik dan bedah.

Sepsis dapat disebabkan oleh virus, kuman Gram negatif, kuman Gram positif dan jamur. Saat ini infeksi kuman Gram negatif masih merupakan penyebab utama sepsis tetapi didapatkan peningkatan infeksi kuman Gram positif dan jamur sebagai penyebab sepsis. Pada pemeriksaan mikrobiologi didapatkan tidak semua kuman dapat ditemukan dalam darah atau lokasi dugaan terjadinya infeksi.

Patogenesis sepsis saat ini masih belum diketahui secara pasti, mengingat kompleksnya mekanisme melibatkan banyak mediator proinflamasi dan anti inflamasi yang saling berinteraksi satu dengan lain sehingga menyebabkan kerusakan atau disfungsi endotel.

Penanganan sepsis saat ini meliputi terapi baku, kontroversial dan terapi masa depan. Terapi baku meliputi oksigenisasi (termasuk bantuan napas), resusitasi cairan (koloid dan kristaloid), eradikasi kuman penyebab (bedah dan antibiotik), vasoaktif, inotropik dan suportif lain seperti koreksi gangguan asam basa, nutrisi, regulasi gula darah, koagulasi intravaskular diseminata dan lainnya.

Terapi kontroversial meliputi kortikosteroid dan antiinflamasi nonsteroid. Perkembangan kemajuan bidang kedokteran terutama berkaitan dengan pemahaman patogenesis sepsis menjadi dasar terapi masa depan seperti: antitrombin III, antibodi monoklonal (HA-1A dan E5 murine IgM antibodi), antagonis reseptor interleukin-1, antiTNF dan anti nitric oxide.

Pendahuluan

Sepsis didefinisikan sebagai respons inflamasi sistemik karena infeksi.1-3 Respons inflamasi ini terjadi karena invasi mikroorganisme ke dalam jaringan.1 Kemajuan di bidang teknologi dan aplikasi kedokteran meningkatkan risiko terjadinya sepsis seperti: penggunaan kateter, alat invasif, implantasi prosthesis, pemakaian obat antikanker, kortikosteroid dan imunosupresif lain pada penyakit inflamasi atau transplantasi organ.1,4

Setiap tahun sepsis terjadi pada lebih dari 500.000 penderita di Amerika Serikat dan hanya 55-65% yang dapat diselamatkan.5 Angka kematian ini berkisar dari 16% pada penderita dengan sepsis dan 40-60% pada penderita dengan renjatan septik.3

Kematian dini pada penderita dengan renjatan septic (kurang dari 14 hari) terutama disebabkan oleh respons inflamasi sistemik akut, sedangkan kematian berikutnya merupakan akibat hipotensi refrakter yang disebabkan tahanan vaskular sistemik menurun dan gangguan fungsi organ multipel (multiple organ dysfunction syndrome = MODS) sehingga organ vital mengalami hipoperfusi dengan akibat gagal organ multipel di mana, homeostasis tak dapat dipertahankan tanpa adanya intervensi.6,7

Sepsis dan komplikasinya (seperti: renjatan septik, sindrom gagal napas dan lainnya) memerlukan penanganan yang intensif di ruang perawatan. Saat ini meskipun berbagai kemajuan telah dicapai dalam diagnosis dan terapi tetapi angka mortalitas sepsis masih cukup tinggi, diharapkan dengan berkembangnya pemahaman mengenai pathogenesis sepsis akan berakibat pada penanganan yang lebih baik dari sepsis dan komplikasinya.
HIV dan Sepsis pada Pembedahan

Prevalensi dari infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin meningkat. Pengalaman pembedahan dengan penyakit ini masih tetap terbatas. Seringkali ahli bedah dipanggil untuk mengevaluasi pasien yang terinfeksi HIV dan melakukan bervariasi prosedur baik elective dan emergency.1-8 Prosedur yang sering termasuk biopsi nodus limfatikus, drainase absess, operasi anorectal, abses vascular dan laparotomi. Pasien dengan HIV sering ditampilkan dengan variasi dari kondisi abdominal, beberapa diantaranya pada populasi yang immunokompeten, sementara yang lainnya langsung terkait dengan HIV.

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas telah dilaporkan dalam berbagai studi pada pembedahan abdominal dengan pasien terinfeksi HIV. 2 Pasien terinfeksi HIV dapat tampil dengan kondisi abdomen yang ditemukan pada populasi yang immunokompeten seperti appendicitis, pelvic inflammatory disease dan torsi ovarium. Pasien terinfeksi HIV asimptomatik dapat pulih dengan baik dari pembedahan dan tidak tampak untuk mengalami perlambatan penyembuhan. 9,12 Lowy et al13 telah menggarisbawahi bahwa immunodefisiensi yang ditemukan berkaitan dengan prognosis yang buruk dan hampir bisa dikoreksi. Literaturnya bagaimanapun, tidak cukup dalam quantifikasi rekomendasi. Wexner dan teman-temannya14 merupakan orang yang pertama untuk mengkorelasikan penyembuhan luka dengan hitung leukosit total preoperasi.

Banyak data yang relevant dalam pengukuran klinis dari jumlah CD4+ dimana saat ini dikenali sebagai indicator prognostic utama untuk hasil akhir pasien dengan infeksi HIV. Kegagalan dari laporan saat ini termasuk data yang sama masih mengecewakan. 13 Telah diusahakan untuk mengaitkan jumlah CD4+ pada pasien dengan terkait patologi HIV yang bagaimanapun, tidak secara statistic bersifat signifikan. Pasien dengan jumlah CD4+ yang rendah tidak tampak terkait dengan patologi HIV dan dapat pulih dengan baik setelah post operasi. Bagaimanapun, pada kelompok dengan patologi terkait HIV, mortalitasnya dapat tinggi (40% atau 2 dari 5 kasus serial).

Nyeri abdominal pada pasien terinfeksi HIV adalah sulit untuk didiagnostik dan mempunyai masalah terapetik. Banyak pasien terinfeksi HIV mengeluh nyeri abdomen selama perjalanan penyakitnya. Proporsi yang besar dari keluhannya berupa organomegali, lymfadenopati, infeksi enterik oportunistik dan peritonitis bacterial spontan dimana tidak membutuhkan pembedahan. Dilema ahli bedah adalah dalam membedakan kondisi ini dari patologi yang bisa ditangani dengan pembedahan. Seperti yang lainnya,4,13 kami telah menyimpulkan bahwa leucopenia relative adalah hal yang sering terutama pada penyakit HIV yang berat, membuat hitung darah lengkap dan perbedaan sel darah putih tidak dapat dipercaya. Riwayat yang teliti dan pemeriksaan fisik ulangan sangat berguna, dengan perhatian diarahkan langsung terhadap deteksi diare, riwayat masa lalu neoplasma atau infeksi oportunistik dan adanya organomegali serta limfadenopati.

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan seluruhnya dan termasuk hitung darah lengkap, urea serum dan elektrolit, amylase serum, panel hati, urinalisis, dan radiografi dada dan abdomen. Tuberculosis (TB) adalah endemic diwilayah kami dan tidak dapat dipertimbangkankan sebagai penyakit terkait HIV. Pada populasi non endemis, telah ditemukan peningkatan insidensi diantara pasen yang immunocompromised 15,16 Barnes et al15 melaporkan seorang pasien dengan TB limpa yang mempunyai AIDS tetapi pulih dengan baik dari operasinya.

CMV merupakan infeksi oportunistik yang paling sering dari traktus gastrointeastinal dan seringkali memburuk. Dia mempengaruhi lebih seringnya pada kolon dan bermanifestasi sebagai nyeri abdominal, demam dan diare berdarah. Diagnosis histologist dikonfirmasi dengan CMV “owl’s eye” intranuclear inclusion bodies dengan inflamasi yang sering terlihat pada jaringan kolonik. Biopsi kolonoskopi dari caecum lebih dari 90% akurat dalam menegakkan diagnosis. 15 Perforasi CMV colitis dapat menjadi sepsis.

Yang terpenting dalam pembedahan ini adalah pengetahuan preoperative mengenai status HIV dan tindakan yang aman untuk penanganannya. Adapun tindakan yang aman dikelompokkan sebagai berikut:
Tindakan Universal berupa:
 Baju yang waterproof, sarung tangan dan masker
 Tidak berpindah dari tangan ketangan akan benda yang tajam
 Benda tajam jangan disarungkan kembali
 Jari tidak boleh digunakan sebagai pembimbing jarum
 Pelindung mata dari darah
 Pembuangan benda tajam kedalam container yang sesuai
Tindakan Ekstra dengan kasus resiko tinggi berupa:
 Sarung tangan yang double
 Pelindung mata
 Jarum tidak dipegang dengan tangan
 Pelindung kaki
Efek HIV pada Pasien Ko-Infeksi

Infeksi dengan HIV mempunyai kemampuan untuk mengubah riwayat alami infeksi dengan pathogen lain melalui (1) fasilitas infeksi, (2) mengubah insidensi penyakit dengan meningkatkan rasio penyakit terhadap infeksi, (3) mengubah presentasi klinis penyakit dan (4) Eksaserbasi dari perjalanan penyakit itu sendiri. Efek seperti ini diasumsikan untuk menjadi hasil primer untuk imunosupressi yang dikaitkan dengan infeksi HIV.

Abnormalitas fungsi imun ditemukan untuk menjadi esensial disetiap kompartemen selular dan fungsional pada system Imun dengan AIDS, meskipun defek yang ditemukan pada cell-mediated immunity (CMI) timbul untuk menjadi kepentingan klinis yang terbesar. 5 Secara invitro hal ini berkolerasi termasuk abnormalitas fungsional dari :
o CD4+ T cells, dengan kegagalan progresif unutk berprolferasi, produksi interleukin (IL)-2 dan interferon-γ (IFN-γ), 6,7 disregulasi ekspresi dari molekul yang esensial untuk T-aktivasi abnormal induced apoptosis,9,10 dan penyebaran subset CD4+ T cells (CD4+CD25+ regulatory T cells) yang merupakan penghambat potent dalam respon imun untuk diri sendiri dan pathogen 11,12
o Monocyte/macrophages, dengan penurunan kemotaksis dan aktvitas mikrobisidal intraselular dan produksi sitokin abnormal 5,6
o Sel Dendritic, dengan penurunan kemampuan untuk merepresentasikan antgen dan mengaktivasi sel (bersamaan dengan transfer efisien dari infeksi HIV terhadap sel CD4+ sel T)13
o Sel CD8+ T, dengan penurunan fungsi cytotoxic T-lymphocyte (CTL) 5 dan aktivasi abnormal activation-induced apoptosis 10
o Sel Natural killer (NK), dengan penurunan proliferasi dan produksi IFN-γ 14

Disregulasi dari imunitas humoral, ditandai dengan aktivasi sel B poliklonal, juga terlihat. 5 Secara fungsional, abnormalitas dari sel CD4+ T cell, monocyte/macrophage, dan fungsi dendritic cell telah diduga menjadi ambang untuk penekanan CMI dan nfeksi oportunistik yang terlihat pada pasien dengan AIDS. Sebagai tambahan terhadap efek langsung dari infeksi HV, system imun dari HIV seropositif dapat menjadi compromised yang secara klinik bersifat signifikan dengan menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolic, intervensi terapetik, dan abnormalitas immune yang dikaitkan dengan infeksi sekunder ).
Definisi

Berdasarkan konsensus American College of Chest Physician dan Society of Critical Medicine (ACCP/SCCM Consensus conference) tahun 1992, sepsis didefinisikan sebagai respons inflamasi sistemik karena infeksi.2,4 Respons inflamasi sistemik ditandai dengan manifestasi dua atau lebih keadaan sebagai berikut:2
1. suhu lebih >38oC atau 90 x/menit
3. frekuensi pernapasan >20 x/menit atau PaCO212.000/mm3, 10% sel darah putih muda (batang)

Infeksi sendiri adalah fenomena mikrobial yang ditandai dengan respons inflamasi terhadap adanya mikroorganisme atau invasi ke dalam jaringan yang dalam keadaan normal steril terhadap mikroorganisme tersebut.2 Apabila keadaan di atas tanpa disertai adanya infeksi maka disebut sindrom
respons inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome = SIRS). Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan gangguan fungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi sedangkan renjatan septik adalah sepsis yang disertai dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau terdapat penurunan tekanan darah lebih dari 40 mmHg tekanan basal tanpa disertai penyebab lain) walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat.2,4

Septikemia adalah ditemukannya mikroorganisme atau toksinnya dalam darah sedangkan bakteremia adalah ditemukannya bakteri dalam darah.2,4 Saat ini istilah septikemia dianjurkan untuk tidak digunakan lagi karena terdapat kesulitan dalam interprertasi data dan tidak menggambarkan secara keseluruhan spektrum organism patogen yang menginfeksi dalam darah.2

Saat ini berkembang pula istilah yang mengacu pada pemahaman mengenai hipotesis dari patogenesis terjadinya sepsis. Pada respons inflamasi sistemik (SIRS) diduga respons sel proinflamasi sangat berperan, sedangkan bila respons sel proinflamasi tidak berjalan atau sel antiinflamasi lebih berperan sehingga menimbulkan imunosupresi disebut sindrom respons anti inflamasi terkompensasi (compensatatory anti inflammatory response syndrome = CARS).8

Akibat yang ditimbulkan juga dipengaruhi dari sel proinflamasi atau anti inflamasi yang berperan lebih dominan. Pada CARS HLA-DR pada monosit <30% dan berkurangnya kemampuan monosit untuk memproduksi sitokin inflamasi seperti TNF􀁄 atau IL-6.8,9 Pada suatu keadaan tertentu terdapat keseimbangan antara sel proinflamasi dan sel anti inflamasi (mixed antagonist response syndrome = MARS) sehingga terjadi homeostasis.8

Etiologi

Sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif, gram positif, virus dan jamur.2,6 Penyebab tersering sepsis adalah kuman gram negatif walaupun terdapat peningkatan dari bakteri gram positif dan jamur.10 Bakteri gram negative mempunyai lapisan lipopolisakarida (LPS) atau endotoksin pada dinding luar bakteri.6,11,12 Lapisan LPS tersebut terdiri dari 3 struktur, yaitu:
1. Polisakarida yang terdiri dari rantai O
2. Lapisan tengah yang terdiri dari lapisan luar dan dalam
3. Lapisan lipid A

Lapisan lipid A ini merupakan lapisan terpenting yang berperan dalam toksisitas endotoksin. Pada bakteri gram negatif mempunyai kemiripan pada struktur lapisan tengah dan lipid A tetapi berbeda pada rantai spesifik O. Sepsis dapat juga disebabkan oleh eksotoksin atau lapisan peptidoglikan dari bakteri gram positif.10
Microbiologic Etiology

Mayoritas dari infeksi intra abdomenial adalah polymikrobial secara alaminya, yang disebabkan oleh Enterobacteriaceae, anaerobes, atau streptococci.Organisme yang diisolasi dari pemberian infeksi intra abdominalmerefleksikan bahwa as all flora terhadap wilayah yang terlibat dari traktus gastrointestinal. Flora normal dari lambung, duodenum, dan usus halus proksimal terdiri dari sejumlah kecil streptokokus viridians dan streptokokus mikrofilik lainnya. Usus halus distal dipopulasikan dengan sejumlah besar Enterobacteriaceae, enterococci, dan anaerobes. Kolon dijumlahkan terdapat 1012 organisme per gram fesesnya. Spesies candidia berkoloni di traktus gastrointestinal hingga sekitar 50% individu, dmana dapat berkontribusi untuk infeksi intra abdominal pada pasien ini. Flora mikrobiologik normal dari traktus gastrointestinal dipengaruhi secara dramatis dengan terapi antibotik, yang memilih dalam peningkatan kolonisasi dengan spesies candida, enterokokus, dan gram negative basil resisten seperti pseudomonas dan spesies enterobacter. Infeksi intra abdominal dapat disebabkan oleh pathogen yang tidak biasa dikaitkan dengan flora gastrointestinal. Pada pasien dengan resiko (dengan kecurigaan terpapar atau immunocompromised) organism berikut sebaiknya dipertimbangkan: Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Coccidioides immitis, Yersinia enterocolitica, dan actinomyces.
Patogenesis 1,3,4,6,11

Patogenesis sepsis masih belum jelas benar, kaskade inflamasi umumnya sangat dipengaruhi oleh sitokin atau mediator inflamasi. Mediator ini bertanggung jawab terhadap kerusakan endotel kapiler. Diyakini ada mekanisme yang akan menghambat kerja dari mediator tersebut sehingga terjadi keseimbangan antara sel proinflamasi dan antiinflamasi. Bila reaksi tubuh tersebut berlebihan maka keseimbangan tadi akan terganggu dan tubuh tidak dapat mengatasi hal tersebut.

Endotoksin yang masuk sirkulasi akan memacu makrofag untuk mengeluarkan mediator, misalnya TNF􀁄 dan interleukin-1. Sitokin proinflamasi ini merangsang terjadinya adhesi netrofil dan endotel vaskular, aktivasi faktor pembekuan darah dan terbentuknya mediator-mediator lain seperti PAF (platelet activating factor), protease, prostaglandin, leukotrien dan juga dibebaskannya sitokin antiinflamasi seperti interleukin-6 dan interleukin-1. Melalui proses ini juga akan dirangsang sistem komplemen dan akan mengakibatkan pula neutrofil teraktivasi dan keluarnya radikal bebas yang toksik terhadap sel.

Mediator tersebut juga akan menyebabkan depresi miokard sehingga dapat menimbulkan renjatan. Pada akhirnya mediator-mediator tersebut akan mengakibatkan kerusakan pada endotel kapiler sehingga terjadi kaskade sepsis dengan akibat terjadi kegagalan multi organ dan kematian.

Clinical Features
Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari sepsis intra abdominal tidak hanya bervariasi diantara pasien tetapi juga bergantung pada etiologi infeksi yang mendasarinya. Gejala dapat menjadi tidak spesifik, dengan pasien yang melaporkan nyeri abdomen, anoreksia, atau demam subjektif. Pasien dapat menjadi febrile atau hipotermik; takikardia yang lebih sering dan takipneu dapat hadir sebagai kompensasi unruk asidosis metabolic yang mendasarinya. Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan tidak adanya atau berkurangnya suara abdomen. Pasien yang obese, tua, neutropenik, atau yang menerima steroid atau agen imunosupresif lebih sering tidak mempunyai keluhan yang non spesifik. Lebih jauh, mereka dapat secara relative mempunyai patologis abdomen. Maka, seorang klinisi harus menjaga level kecurigaan yang tinggi dalam mengevaluasi populasi pasien ini.
Penemuan Laboratorium

Penemuan laboratorium tidak spesifik pada pasien dengan sepsis intraabdomen. Leukositosis perifer lebih sering, meskipun leucopenia dapat terlihat pada sejumlah pasien yang mungkin dikarenakan sequestrasi sel darah putih. Asidosis dapat timbul dan harus mempertimbangkan adanya sebuah iskemik usus. Peningkatan aminotransferase hati, meskipun relative lebih sering, merupakan penemuan yang non spesifik pada infeksi intra abdominal dan hanya merupakan infeksi intrahepatik fokal. Peningkatan dari serum fosfatase alkali dan bilirubin total memberikan investigasi terhadap saluran bilier untuk menyingkirkan obstruksi massa, cholangitis, atau cholecystitis. Peningkatan serum amylase atau lipase dapat menunjukkan pankreattis, meskipun serum amylase yang abnormal dapat terlihat dengan infark usus atau eprforasi. Jika asites timbul, diagnosis parasintesis harus dilakukan dengan cairan dihitung untuk jumlah sel, protein, albumin, pewarnaan gram dan kultur.
Studi Imaging

Supine film atas abdomen dapat menunjukkan udara bebas jika perforasi viskusnya ada. Petunjuk diagnostic lain dapat timbul pada radiograf polos, seperti pada peningkatan diafragma dari kemungkinan sebuah abses intraabdominal. Ultrasound abdominal merupakan alat diagnostic radiografis lain yang seringkali tersdia dan secara relative tidak mahal untuk dilakukan. Ultrasonografi abdominal paling sering berguna untuk mendeteksi patologis kuadran kanan atas, retroperitoneum dan pelvis, dimana sensitivitasnya adalah mencapai 90%. Bagaimanapun, hal ini kurang sensitive hingga di area interloop, dan adanya sejumlah besar cairan usus dapat membatasi kegunaan ultrasonografi. CT abdomen lebih sensitive dibandingkan ultrasound dalam diagnosis patologi intra abdominal; bagaimanapun, hal ini lebih mahal dan membutuhkan pemberian kontras oral dan intravena. MRI dapat menjadi diagnostic yang berguna jika menghindari penggunaan pemberian kontras intravena; bagaimanapun, lebih mahal, tidak tersedianya disemua center dan dapat tidak menjadi berguna pada semua pasien ( contohnya mereka yang membutuhkan ventilasi mekanis)
Diagnosis

Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya dua atau lebih manifestasi respons inflamasi sistemik dan kecurigaan terdapatnya infeksi.1,2 Paru adalah organ yang paling sering ditemukan mengalami infeksi, diikuti oleh abdomen dan saluran kemih, tetapi pada 20-30% penderita lokasi pasti terjadinya infeksi tidak dapat ditentukan.5 Pada sepsis, pemeriksaan mikrobiologi tidak selalu menunjukkan adanya kuman positif.1,5 Kultur darah positif hanya terdapat pada kurang lebih 30%.5

Penderita yang termasuk rentan terhadap sepsis seperti: usia lanjut, malnutrisi, imunodefisiensi, kanker, penyakit kronik, trauma, luka bakar, diabetes melitus, prosedur invasif, pemakaian imunosupresi dan transplantasi.1,2

Beberapa perkembangan pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis dan menilai prognosis adalah pemeriksaan prokalsitonin, laktat, lipopolisakarida (Limulus) dan jamur (glukan).13,14 Susunan prokalsitonin terdiri dari 116 asam amino dengan berat molekul 13 kD. Prokalsitonin ini diduga diproduksi oleh sel neuroendokrin paru dan usus, pada keadaan normal kadarnya )-􀁅-D-glukan di dalam serum dengan menggunakan reagen Limulus. Pada kasus jamur sistemik kadar (1->)-􀁅- D-glukan dalam serum dapat diukur dengan menggunakan metode turbidimetri kinetik. Saat ini di Subbagian Penyakit Tropik – Infeksi Bagian Penyakit Dalam FKUI / RSUPNCM sudah dapat dilakukan pemeriksaan endotoksin dan tes glukan sedangkan pemeriksaan prokalsitonin sedang dalam persiapan.

Diagnosis etiologis definitive membutuhkan isolasi mikroorganisme dari darah atau tempat terjadinya infeksi. Sedikitnya 2 contoh darah (masing-masing 10 mL) harus didapatkan (dari tempat pungsi vena yang bervariasi) untuk dilakukan kultur. Dikarenakan bakteremia gram negative lebih sering tingkat rendah (<10 organisms/mL darah), perlamaan inkubasi kultur dapat diperlukan; S. aureustumbuh lebih sering dan dideteksi didalam kultur darag dalam 48 jam pada banyak keadaan. Dalam banyak kasus, kultur darah adalah negative; hasil ini dapat merefleksikan pemberan antibiotic sebelumnya, adanya pertumbuhan lambat dari organism atau tidak adanya invasi microbial pada aliran darah. Pada kasus ini, pewarnaan gram dan kultur bahan dari tempat lokasi primer infeksi atau lesi kutan terinfeksi dapat menegakkan etiologi microbial. Kulit dan mukosa harus dipriksa secara hati-hati dan berulang dikarenakan dapat memberikan informasi diagnostic.
Penatalaksanaan

Tujuan utama adalah menghilangkan sumber infeksi, memperpaiki dan mengembalikan perfusi jaringan,
memperbaiki dan mempertahankan fungsi ventrikel dan upaya suportif lain.1 Penanganan renjatan septik dapat dibagi tiga kategori, yaitu:
1. baku
2. kontroversial
3. masa depan (emerging)
Pengobatan baku

I. Resusitasi cairan

Resusitasi cairan merupakan lini pertama dari penatalaksanaan sepsis. Resusitasi cairan ini dapat menggunakan cairan kristaloid atau koloid.15 Sampai saat ini belum didapatkan bukti bahwa salah satu jenis cairan tersebut lebih baik dibandingkan yang lain. Kristaloid membutuhkan jumlah cairan yang lebih baik dibandingkan yang lain. Kristaloid membutuhkan jumlah cairan yang lebih banyak (dua sampai tiga kali) dibandingkan koloid dalam memberikan efek hemodinamik dan dapat menyebabkan edema perifer.16

Pada tahap pertama dapat diberikan 1.000 ml cairan kristaloid atau 500 ml cairan koloid dalam 20-30 menit.16 Diharapkan tekanan darah dapat mencapai lebih dari 90 mmHg dan sebaiknya pemantauan dilakukan dengan tekanan vena central (CVP). Apabila tekanan vena sentral sudah mencapai 12-15 mmHg tetapi keadaan belum membaik maka pemberian cairan harus hati-hati karena dapat terjadi edema paru. Pada saat ini dipertimbangkan untuk memasang kateter arteri pulmonalis (swanganz catheter).16

II. Oksigenisasi dan bantuan ventilasi

Oksigen harus diberikan pada penderita sepsis terutama renjatan septik. Bila renjatan septik menetap selama 24-48 jam perlu dipertimbangkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik.3,16 Pada resusitasi cairan perlu dipantau dengan hati-hati karena dapat menyebabkan edema paru. Pada sindrom gagal napas (ARDS=acute/adult respiratory distress syndrome) sebagai komplikasi dari sepsis diberikan bantuan ventilasi dengan PEEP (Positive End Expiratory Pressure) untuk mencegah kolaps alveoli.5,16

III. Antibiotika

Semua sumber infeksi harus dihilangkan. Pemilihan antibiotika tidak perlu menunggu hasil biakan kuman dan pada awalnya diberikan antibiotika spektrum luas.1 Pemilihan antibiotika ditentukan oleh lokasi dan hasil yang terbaik secara empirik dari dugaan kuman penyebab (best-guess).1 Bila sumber infeksi tidak jelas, semua dugaan bakteri yang dapat menimbulkan sepsis harus dilenyapkan: bakteri Gram negatif, Gram positif, anaerob dan pada hal tertentu dipikirkan pula jamur sistemik.1
Panduan pemilihan antibiotika pada sepsis (Bartlett, modifikasi):

1. Pengobatan awal aminoglikosid ditambah salah satu sefalosporin generasi ke-3 (seftriakson, sefotaksim, sefoperazon atau seftazidim), tikarsilin-asam klavulanat, imipenem-cilastatin
2. Bila dicurigai MRSA (Methicillin Resistance Staphylococcus Aureus): ditambah vankomisin, rifampisin
3. Infeksi intraabdominal ditambah metronidazol atau klindamisin untuk kuman anaerob
4. Infeksi saluran kemih
5. Neutropenia: monoterapi dengan seftazidim atau imipenem/meropenem

Initial Antimicrobial Therapy for Severe Sepsis with No Obvious Source in Adults with Normal Renal Function

IV. Vasoaktif dan inotropik

Vasoaktif dan inotropik diberikan pada renjatan septic setelah resusitasi cairan adekuat. Noradrenalin (norepinefrin) dan dopamin dapat diberikan dan perlu dipertimbangkan ditambah dengan dobutamin.16 Pada penderita dengan takiaritmia noradrenalin lebih baik dibandingkan dengan dopamin, selain itu dapat diberikan fenilefrin. Pemakaian dopamin dosis rendah tidak didapatkan bukti kuat akan memperbaiki fungsi ginjal. Adrenalin walaupun dapat meningkatkan tekanan darah tidak dianjurkan karena akan menyebabkan gangguan pada perfusi splangnik dan metabolisme jaringan termasuk meningkatkan produksi asam laktat.16

V. Nutrisi
Dukungan nutrisi diperlukan pada penderita sepsis karena mempunyai kebutuhan kalori dan protein yang tinggi. Saat ini masih terjadi perdebatan mengenai kapan dimulai nutrisi enteral, komposisi dan jumlah yang diberikan.5 Nutrisi enteral dapat ditunda untuk beberapa saat sampai keadaan stabil (misal: 1-2 hari), keuntungan pemberian nutrisi enteral antara lain dapat dipertahankan buffer pH lambung dan mukosa usus, menghindari translokasi bakteri dari usus ke sirkulasi dan menghindari pemakaian kateter nutrisi parenteral yang akan meningkatkan risiko terjadinya infeksi baru.5

VI. Bantuan suportif lain
Transfusi darah harus dipertimbangkan pada Hb 10 g/dl akan memperbaiki konsumsi oksigen pada penderita dengan renjatan septik.16

Perlu diperhatikan bahwa resusitasi cairan akan menyebabkan hemodilusi, pemberian transfusi sel darah merah akan meningkatkan viskositas darah yang akan mengganggu mikrosirkulasi aliran darah pada penderita sepsis dan risiko karena transfusi seperti reaksi transfusi dan infeksi.16

Koreksi gangguan asam basa dan regulasi gula darah perlu dipertimbangkan terutama bila terdapat gangguan asam basayang berat dan hiperglikemia atau hipoglikemia.16 Pemberian profilaksis terhadap stress ulcer dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton diindikasikan pada penderita
dengan risiko tinggi, seperti yang sedang menggunakan ventilator dan tidak dapat diberikan nutrisi secara enteral.5

Heparin biasa dan heparin dosis rendah dapat diberikan bila tidak terdapat kontraindikasi untuk pencegahan terjadinya trombosis vena dalam.5
Pengobatan Kontroversial

I. Kortikosteroid

Penelitian multisenter yang besar dengan menggunakan metilprednisolon 30 mg/kg berat badan selama 15 menit dilanjutkan 5 mg/kg berat badan tiap jam selama 9 jam pada
223 penderita (112 menerima kortikosteroid dan 111 plasebo) ternyata hasil tidak menunujukkan adanya perbedaan bermakna pada angka kematian setelah 14 hari.17 Kortikosteroid hanya diindikasikan bila penderita terdapat insufisiensi adrenal.16

II. Nalokson

Nalokson merupakan antagonis opiat yang mempunyai kemampuan menghambat endorfin endogen, yang dikeluarkan dalam sepsis di mana endorfin berperan dalam ketidakstabilan kardiovaskular. Pada penelitian tersamar ganda, kontrolplasebo tidak didapatkan perbedaan bermakna pada tekanan darah dan survival. Penelitian lain menggunakan nalokson selama 16-18 jam didapatkan perbedaan bermakna pada penurunan kebutuhan vasopresor dan memperbaiki volume stroke dan denyut jantung dibanding plasebo.6

III. Antiinflamasi non steroid

Penelitian dengan menggunakan ibuprofen pada hewan percobaan memperlihatkan hambatan terhadap respons kardiovaskular akibat rangsangan TNF􀁄 dan IL-1, tetapi penelitian pada manusia dengan renjatan septik tidak memperlihatkan adanya perbaikan hemodinamik.6
Pengobatan Masa Depan (Emerging)

I. Antitrombin III

Antitrombin III merupakan glikoprotein rantai tunggal dengan berat molekul 65.000 Dalton, diproduksi di hati. AT III ini merupakan penghambat proses koagulasi yang penting. Pada sepsis, terjadi penurunan kadar plasma AT III karena konsumsi akut. Sitokin proinflamasi menyebabkan pelepasan Plasminogen Activator Inhibitor-I atau PAI-I yang merupakan penghambat fibrinolisis kuat. Pada keadaan sepsis ini terjadi ketidakseimbangan antara faktor koagulasi dan fibrinolisis sehingga terjadi keadaan hiperkoagubilitas.24 Pemberian AT III akan mempertahankan kadar AT III dan menyebabkan penurunan konsentrasi PAI-1 sehingga diharapkan akan efektif untuk memperbaiki atau mencegah gagal organ.24

Peranan AT III diduga mempunyai peran juga sebagai antisitokin dan antiaktivasi leukosit pada endotel pembuluh darah selain efek antitrombin pada sirkulasi darah.24 Blauhutdkk, melaporkan penelitian 51 penderita renjatan septic dan koagulasi intravaskular diseminata (KID) didapatkan AT III akan mempercepat status koagulasi walaupun tidak didapatkan perbedaan pada angka mortalitas, Fourrier dkk, melaporkan penelitian acak, tersamar ganda, plasebo-kontrol didapatkan penurunan mortalitas sebesar 44% walaupun secara statistik tidak bermakna.6

II. Imunoglobulin

Penggunaan imunoglobulin telah dilakukan pada penderita sepsis dan meningitis bakterial. Kalbeim melaporkan penggunaan 5S imunoglobulin pada 5 penderita sepsis di mana 4 orang hidup dan 1 orang lainnya meninggal.18

III. Anti Endotoksin
Penelitian terhadap antibodi monoklonal menggunakan E 5 murin suatu IgM pada lipid A dilakukan terhadap 468 penderita dengan sepsis Gram negatif yang diberikan 2 mg/kg berat badan dalam 24 jam intravena pada 242 penderita dan 226 lainnya plasebo. Hasil penelitian menunjukkan penurunan angka mortalitas setelah 30 hari pada penderita yang tidak mengalami renjatan (30% yang diberikan E 5 murin dan 43% plasebo). Pada 179 penderita yang mengalami renjatan tidak didapatkan perbedaan bermakna dengan plasebo.19,20

Penelitian lain dengan menggunakan antibody monoklonal IgM HA-IA (didapatkan dari limpa penderita
yang telah divaksinasi strain mutan J 5 E. coli) dilakukan pada 543 penderita dengan sepsis.20 Penelitian dilakukan dimana 262 penderita mendapat 100 mg HA-IA intravena dan 281 plasebo. Terdapat penurunan angka mortalitas dari 200 penderita dengan bakteremia negatif. Pada penderita dengan bakteremia negatif dan renjatan juga didapatkan penurunan angka mortalitas setelah 28 hari. Penelitian
lanjutan (CHESS study) terhadap 2.199 penderita ternyata terdapat peningkatan angka mortalitas yang diberikan HAIA dibanding plasebo sehingga penelitian dihentikan.

IV. Anti tumor necrosis factor (TNF)

Penelitian awal dari Exley dkk, pada 14 penderita dengan renjatan septik yang diberikan rekombinan anti TNF dengan dosis 0,4-10 mg/kg berat badan didapatkan hasil anti TNF akan memperbaiki hasil tekanan arterial rata-rata 24 jam.20 Penelitian multisenter yang besar (INTERSEPT) menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada angka mortalitas antara yang diberikan anti TNF dan plasebo. Pada penderita dengan renjatan septik didapatkan waktu pemulihan setelah renjatan lebih cepat pada kelompok yang diberi anti TNF dibanding plasebo.21

V. Antagonis reseptor interleukin-1

Gordon dkk, melaporkan bahwa antagonis reseptor interleukin-1 efektif dalam menurunkan angka mortalitas setelah 28 hari pada penderita dengan sindrom sepsis dan hal ini bergantung pada dosis yang diberikan.21 Penelitian multisenter besar pada penderita sindrom sepsis yang mendapatkan terapi standar ditambahkan dengan antagonis reseptor interleukin- 1 dalam 3 dosis berbeda (1.000 mg dilanjutkan 17,67 dan 133 mg/jam infus selama 72 jam) didapatkan penurunan angka mortalitas tergantung dosis.22 Pada kelompok placebo angka mortalitas sebesar 44%, kelompok dosis 17 mg angka mortalitas 32%, kelompok 67 mg angka mortalitas 25% dan kelompok 67 mg angka mortalitas 16%.

VI. Anti nitric oxide (NO)
Produksi NO yang berlebihan (inducible NO) akan menyebabkan vasoplegia, depresi miokard gangguan pada regulasi aliran darah lokal dan melalui berbagai interaksi dengan radikal bebas akan menyebabkan kerusakan sel.22 NO diproduksi melalui jalur L-arginine yang membutuhkan enzim NO synthase. Saat ini berbagai penelitian sedang dilakukan untuk menghambat terjadinya pembentukan NO yang berlebihan.
Kesimpulan

Angka kejadian dan angka kematian sepsis dan komplikasinya masih cukup tinggi walaupun telah didapatkan kemajuan teknologi kedokteran dalam usaha penanganan sepsis. Apalagi jika ditambah dengan adanya infeksi HIV.

Patogenesis sepsis masih belum jelas benar dan masih banyak kontroversi dalam pemahaman tentang terjadinya sepsis. Diagnosis sepsis dibuat dengan ditemukannya dua atau lebih manifestasi respons inflamasi sistemik dan ditemukannya kecurigaan terjadinya infeksi. Beberapa pemeriksaan penunjang seperti tes prokalsitonin, tes Limulus dan glukan berguna untuk menunjang diagnosis dan menilai prognosis.

Penanganan sepsis meliputi pengobatan baku (cairan, antibiotika, vasoaktif/inotropik, dll), kontroversial dan masa depan (AT III, imunoglobulin, anti TNF, dll). Saat ini masih dilakukan berbagai penelitian masa depan terutama dalam usaha menurunkan angka mortalitas sepsis dan komplikasinya.

Daftar Pustaka
1) Vipond M N, Ralph D J, Stotter A T. Surgery in HIV-positive and AIDS patients: indications and outcome. J R Coll Surg Edinb 1991; 36:254-8.
2) Burack J H, Mandel M S, Bizer C S. Emergency abdominal operations in the patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Surg 1989; 124:285-6.
3) Zulkarnain HI. Penanganan pasien sepsis dan renjatan septik. In: Sudoyo AW, Setiati S, Alwi I, Bawazier LA, Mansyoer A, eds. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit Dalam, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta; 1999.p.1-8
4) Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definition of Sepsis and Organ Failure and guidelines for the use of Innovatives therapies in Sepsis ACCP/ SCCM Consesus Conference. Chest 1992; 101:1644-55
5) Astiz ME, Rackow EC. Septic Shock. Lancet 1998; 351:1501-5
6) Bone RC. The Pathogenesis of Sepsis. Ann of Intern Med 1991; 115:457-69
7) Wheeler AP, Bernard GR. Treating Patient with Severe Sepsis. NEJM 1999; 340:207-14
8) Suhendro. Syok Septik In: Subekti I, Lydia A, Rumende CM, Syam AF, Mansjoer A, Suprohaita. Prosiding Simposium Pelaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2000.p.59-66
9) Fagan AE, Singer M. Immunotherapy in The Management of Sepsis. Postgrad Med J 1995; 71:71-8
10) Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis : a new hypothesis of pathogenesis of disease process. Chest 1997; 112:235-43
11) Bone RC. Sir Isaan Newton, Sepsis, SIRS and CARS. Crit Care Med 1996; 24:1125-8
12) Bone RC. Gram Postive and sepsis. Arch Intern Med 1994; 154:26-34
13) Widodo D, Suhendro. Peran stoking pada penyakit infeksi. Siang Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM, Juni 1997
14) Lynn WA. Anti-endotoksin theurapetic options for the treatment of sepsis. J of Antimicrobial Chemotherapy 1998; 41(Suppl):A71-80
15) Suhendro. Manfaat tes serologi pada penentuan antimikroba. In: Sudoyo AW, Markum HMS, Setiati S, Alwi I, Gani RA, eds. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit dalam, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta; 1998.p.55-60
16) Suhendro. Perkembangan diagnosis sepsisinfeksi berat. Jakarta Antimicrobial Update, Juni 2000
17) Kreimmer U, Peter K. Strategies of volume therapy in sepsis and systemic inflammatory syndrome. Kidney International 1998; 64(Suppl):S75-9
18) Kvetan V, Mustafa I, Dobb G. Rescucitation of patient in septic shock. 1st Asian-Pacific Consensus Conference in Critical Care Medicine. Crit Care and Shock 1998; 1:57-74
19) The Veteran Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. . NEJM 1987; 317:659-65
20) Kalbheim HJ. Therapy of Sepsis with SS globulin. In: Dammacco F. Immunoglobulin in therapy. Marburg Med Verl Ges 1995:28-32
21) Bone RC. Critical evaluation of new agent for the treatment of sepsis. JAMA 1991; 266:1686-91
22) John RC, Dorinski PM. Immunologic therapies for ARDS, septic shock, and multiple organ failure. Chest 1993; 103:932-43
23) Cohen J, Carlet J. INTERSEPT : an internasional, multicenter, placebo controlled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factors in patients with sepsis. Crit Care Med 1996; 24:1431-40
24) Fisher CJ, Slotman GJ, Opal SM, et al. Initial evaluation of human recombinant interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of septic syndromes. A randomized open label placebo controlled trial. Crit Care Med 1994; 22:12-21
25) Parrat J. Nitric oxide in sepsis and endotoxaenemia. J of Antimicrobial Chemotherapy 1994; 41(Suppl):A31-39
26) Mustafa I, Thys LG, Kubota T. A new concept to manage severe infection and sepsis. The 5th Jakarta International Symposium on Shock and Critical Care, Jakarta, August 1998
27) Cooper GS, Shales DM, Salata RA: Intraabdominal infection: differences in presentation and outcome between younger patients and the elderly. Clin Infect Dis 1994;19:146-8.
28) Levison ME, Bush LM: Peritonitis and other intra-abdominal infections. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Churchill Livingstone, 2000.
29) McClean KL, Sheehan GJ, Harding GKM: Intraabdominal infection: a review. Clin Infect Dis 1994;19:100-16.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: