Skip navigation


Pendahuluan

Prevalensi dari infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin meningkat. Pengalaman pembedahan dengan penyakit ini masih tetap terbatas. Seringkali ahli bedah dipanggil untuk mengevaluasi pasien yang terinfeksi HIV dan melakukan bervariasi prosedur baik elective dan emergency.1-8 Prosedur yang sering termasuk biopsi nodus limfatikus, drainase absess, operasi anorectal, abses vascular dan laparotomi. Pasien dengan HIV sering ditampilkan dengan variasi dari kondisi abdominal, beberapa diantaranya pada populasi yang immunokompeten, sementara yang lainnya langsung terkait dengan HIV.

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas telah dilaporkan dalam berbagai studi pada pembedahan abdominal dengan pasien terinfeksi HIV. 2 Pasien terinfeksi HIV dapat tampil dengan kondisi abdomen yang ditemukan pada populasi yang immunokompeten seperti appendicitis, pelvic inflammatory disease dan torsi ovarium. Pasien terinfeksi HIV asimptomatik dapat pulih dengan baik dari pembedahan dan tidak tampak untuk mengalami perlambatan penyembuhan. 9,12 Lowy et al13 telah menggarisbawahi bahwa immunodefisiensi yang ditemukan berkaitan dengan prognosis yang buruk dan hampir bisa dikoreksi. Literaturnya bagaimanapun, tidak cukup dalam quantifikasi rekomendasi. Wexner dan teman-temannya14 merupakan orang yang pertama untuk mengkorelasikan penyembuhan luka dengan hitung leukosit total preoperasi.

Banyak data yang relevant dalam pengukuran klinis dari jumlah CD4+ dimana saat ini dikenali sebagai indicator prognostic utama untuk hasil akhir pasien dengan infeksi HIV. Kegagalan dari laporan saat ini termasuk data yang sama masih mengecewakan. 13 Telah diusahakan untuk mengaitkan jumlah CD4+ pada pasien dengan terkait patologi HIV yang bagaimanapun, tidak secara statistic bersifat signifikan. Pasien dengan jumlah CD4+ yang rendah tidak tampak terkait dengan patologi HIV dan dapat pulih dengan baik setelah post operasi. Bagaimanapun, pada kelompok dengan patologi terkait HIV, mortalitasnya dapat tinggi (40% atau 2 dari 5 kasus serial).

Nyeri abdominal pada pasien terinfeksi HIV adalah sulit untuk didiagnostik dan mempunyai masalah terapetik. Banyak pasien terinfeksi HIV mengeluh nyeri abdomen selama perjalanan penyakitnya. Proporsi yang besar dari keluhannya berupa organomegali, lymfadenopati, infeksi enterik oportunistik dan peritonitis bacterial spontan dimana tidak membutuhkan pembedahan. Dilema ahli bedah adalah dalam membedakan kondisi ini dari patologi yang bisa ditangani dengan pembedahan. Seperti yang lainnya,4,13 kami telah menyimpulkan bahwa leucopenia relative adalah hal yang sering terutama pada penyakit HIV yang berat, membuat hitung darah lengkap dan perbedaan sel darah putih tidak dapat dipercaya. Riwayat yang teliti dan pemeriksaan fisik ulangan sangat berguna, dengan perhatian diarahkan langsung terhadap deteksi diare, riwayat masa lalu neoplasma atau infeksi oportunistik dan adanya organomegali serta limfadenopati.

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan seluruhnya dan termasuk hitung darah lengkap, urea serum dan elektrolit, amylase serum, panel hati, urinalisis, dan radiografi dada dan abdomen. Tuberculosis (TB) adalah endemic diwilayah kami dan tidak dapat dipertimbangkankan sebagai penyakit terkait HIV. Pada populasi non endemis, telah ditemukan peningkatan insidensi diantara pasen yang immunocompromised 15,16 Barnes et al15 melaporkan seorang pasien dengan TB limpa yang mempunyai AIDS tetapi pulih dengan baik dari operasinya.

CMV merupakan infeksi oportunistik yang paling sering dari traktus gastrointeastinal dan seringkali memburuk. Dia mempengaruhi lebih seringnya pada kolon dan bermanifestasi sebagai nyeri abdominal, demam dan diare berdarah. Diagnosis histologist dikonfirmasi dengan CMV “owl’s eye” intranuclear inclusion bodies dengan inflamasi yang sering terlihat pada jaringan kolonik. Biopsi kolonoskopi dari caecum lebih dari 90% akurat dalam menegakkan diagnosis. 15 Perforasi CMV colitis dapat menjadi sepsis.

Yang terpenting dalam pembedahan ini adalah pengetahuan preoperative mengenai status HIV dan tindakan yang aman untuk penanganannya. Adapun tindakan yang aman dikelompokkan sebagai berikut:

Universal precautions:

ü Baju yang waterproof, sarung tangan dan masker

ü Tidak berpindah dari tangan ketangan akan benda yang tajam

ü Benda tajam jangan disarungkan kembali

ü Jari tidak boleh digunakan sebagai pembimbing jarum

ü Pelindung mata dari darah

ü Pembuangan benda tajam kedalam container yang sesuai

Extra precautions with high-risk cases:

ü Sarung tangan yang double

ü Pelindung mata

ü Jarum tidak dipegang dengan tangan

ü Pelindung kaki

Pathophysiology

Perkembangan dari Abses intra abdominal/intra-abdominal abscess (IAA) timbul sebagai hasil dari respon host terhadap kontaminasi bacterial intra abdominal sekunder terhadap, atau dengan kaitannya dengan, berbagai entitas klinik patologik. Pada 60 hingga 80% kasus pembentukan abses intra abdominal dikaitkan dengan perforasi hollow viscera, apakah sekunder terhadap penyakit inflamasi seperti appendicitis atau diverticultis atau sebagai konsekuensi penetrasi atau trauma tumpul terhadap abdomen. [1] [2] [3] [4] [5] [6] Kondisi lain yang dikaitkan dengan pembentukan IAA termasuk inflammatory bowel disease adan komplikasi dari pemebdahan elektif ( Table 241 ). [7] [8] [9] [10]

Ada keseimbangan yang bagus dari tahanan yang berlawanan dalam kavitas peritoneal antara factor bacterial dan mekanisme pertahanan host yang berusaha untuk membersihkan kontaminasi bakteri dan melokalisisr infeksi ( Table 242 ). Faktor berlawanan ini sering dpengaruhi dengan adanya factor tambahan yang ada dalam cavitas peritoneal yang seringkali berada diujung keseimbangan infeksi bacterial dengan formasi abses

Sekali bakteri mendapatkan akses ke kavitas peritoneal melalui perforasi dari dinding intestinal, beberapa factor memainkan peranan unruk membedakan apakah infeksi aktif telah terbentuk. Bakteria yang sering menyebabkan infeksi intra abdominal mempunyai kemampuan untuk melekat ke permukaan peritoneal dan secara selektif untuk tumbuh dan menggunakan nutrient host. Bakteri ini mampu untuk melakukan proses metabolic yang beradaptasi terhadap lingkungan host (e.g., obligate anaerobic metabolism). Lebih jauh, bakteri ini mempunyai kapasistas untuk menahan serangan antibiotic. AKhirnya, bakteri secara sinergis memainkan peranan penting dalam perkembangan infeksi intra abdominal

Peritoneium menggunakan sejumlah pertahanan host untuk menyerang kontaminasi bakteri [1] [11] Keseimbangan dari factor pertahanan host dalam keadaan factor tambahan membedakan apakah kontaminasi berlanjut hingga menyebabkan infeksi atau tidak. Pembersihan limfatik dari bakteri merupakan proses pertahanan utama yang sangat efisien sehingga pembentukan abses timbul hanya ketika zat tambahan seperti hemoglobin, barium atau jaringan nekrotik telah Nampak [12]

Substansi tambahan ini dapat memblok limfatik (barium, fecal), memberikan nutrisi bakteri (besi), atau gangguan pembunuhan bakteri. Secdara singkat setelah kontaminasi bakteri, makrofag peritoneal merupakan sel fagositik yang predominan. Sel ini juga dibersihkan oleh system liimfatik. Sebagaimana proliferasi bakteri, leukosit polimorfonuklear menginvasi dan menjadi lebih banyak. Hasilanya adalah inflamasi peritoneal yang menyebabkan peningkatan aliran darah splanknik dengan protein dan eksudasi cairan kedalam cavitas peritoneal. Efek prokoagulasi dalam proses inflamasi dan penurunan kadar aktivitas activator plasminogen menambag deposisi fibrin dan menyebabkan pemerangkapan bakteri dan lokalsasi infeksi [11]

Mekanisme pertahana peritoneal ini dapat mempunyai efek samping. Pembersihan limfatik bakteri dapat menjadi jelas dan efektif menghasilkan respon sistemik terhadap bakteremia dan sepsis. Eksudasi cairan kedalam cavitas peritoneal dapat menyebabkan hipovolemia dan shock, sama halnya dengan pengenceran opsonin yang dbutuhkan dalam fagositosis. Pemerangkapan fibrin bakteri dapat menyebakan gangguan penetrasi antmikroba dan migrasi fagosit, dengan potensial untuk melokalisir infeksi dan menyebabkan pembentukan abses.[11] Bagaimanapun, usaha untuk mengubah keseimbangan dari mekanisme pertahanan masih tidak dimengerti sepenuhnya. Dalam sebuah studi yang menggunakan model abses intra peritoneal tikus, recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) digunakan untuk meningkatkan aktivitas fibrinolitik intra abdominal. Dimana tikus yang diterapi dengan rt-PA secara signifikan mempunyai angka pembentukan abses yang lebih rendah dibandingkan dengan control, mereka secara signifikan lebih tinggi terhadap bakteremia dan mortaltas. [13]

Kerja lebih jauh dalam area ini dilakukan oleh kelompok yang sama dengan menggunakan model tikus yang sama dengan infeksi intraperitoneal kedalam studi untuk mengetahui peranan campuran asam hyaluronc dalam perlengketan abdominal dan pembentukan abses. Pada peritonitis bacterialis, campuran asam hyaluronic intraperitoneal dan adanya antibiotic mengurangi perkembangan perlengketan dan pembentukan abses tanpa meningkatkan angka mortaltas. [14] Produk yang dibuat oleh asam hyaluronic tersedia untuk penggunaan klinis telah diterima baru-baru ini.

Bacteriology

Factor bakteriologis yang berkaitan dengan pembentukan IAA tergantung pada keadaan awal kontaminasi peritoneal. Pasien yang mempunyai abses yang terbentuk dalam kaitannya dengan komunitas terkait peritonitis seperti perforasi appendicitis atau sebagai kompliksai trauma penetrasi abdominal seringkali mempunyai flora microbial yang berbeda dari pasien yang berada di ICU untuk periode yang panjang dan telah terpapar oleh antibiotic spectrum luas.

Abses yang sering terbentuk sebagai komplikasi dari secondary bacterial peritonitis (SBP), ddefinisikan sebagai hlangnya integritas traktus gastrointestinal (GI), adalah campuran aerobic dan infeksi anaerob. Dalam studi isolasi dari subphrenic,[15] retroperitoneal,[16]dan abses diverticular, [17] kisaran 2.9 hingga 3.7 bacteri terisolasi perabses telah pulih. Aerob yang paling sering adalah Escherichia coli dan spesies Enterococcus (kisaran 1.3 hingga 1.6 isolates per specimen). Anaerob yang paling sering adalah Bacteroides fragilis dan Peptostreptococcus, dimana menyebabkan 50% hingga 75% dari semua anaerob yang terisolasi. Spesies Bacteroides lain dan spesies Clostridium merupakan sisa dari anaerob yang terisolasi (kisaran 1,7 hingga 2,1 isolat per specimen). Pada ketiga studi, kebanyakan abses mengandung flora campuran aerob dan anaerob (60% hingga 75%); minoritas mengandung hanya isolate aerob (10% hingga 20%) atau hanya isolate anaerob (15% hingga 20%). Sejumlah anaerob selalu lebih tinggi dbandingkan dengan jumlah isolate aerob.

Spesies Bacteroides merupakan mikroba yang penting dalam pembentukan IAA. Sebuah studi pada tahun 1994 mendukung bahwa adanya pengulangan spesifik dari perubahan negative dan positif dinding sel polisakarida pada Bacteroides fragilis menyebabkan respon host yang menghasilkan pembentukan IAA ads [18] respon host ini adalah sel T dan dapat secara eksperimental dcegah dengan vaksinasi dengan unit olisakarida ulangan ini. Lebih jauh, vaksinasi ini tidak timbul untuk menjadi antigen yang spesifik dalam keadaaan tradisional. Dibandngkan, kemampuanm perlindungan dari polisakarida ini menyebabkan, dan mungkin spesifik untuk, sebuah motif yang berlawanan dalam kelompok yang terkena[19] Vaksinasi dengan capsular B. fragilis komples polisakarida secara signifikan mengurangi angka mortalitas dan pembentukan abses intra abdominal pada sebuah tikus dengan ligasi cecal dan pungsi[20] Mekanisme selular dari pembentukan abses intraabdominal oleh B. fragilis telah diketahui pada tahun 1998.[21] B. fragilis capsular polysaccharide complex menempel pada sel mesothelial murin/ murine mesothelial cells (MMCs) dan menstimulasi produksi tumor necrosis factor- (TNF-) makrofag. Hal ini selanjutnya akan menimbulkan perlengketan intraselular signifikan dari molekul (ICAM-1) oleh MMCs dan menyebabkan perlengketan neutrofil. Maka, peranan dari kompleks polisakarida kapsul adalah untuk mendukung B. fragilis ke dinding peritoneal dan berkoordinasi dengan kejadian selular menyebabkan perkembangan abses.

Bakteri yang berkaitan dengan infeksi intra abdominal dan abses pad apasien di ICU yang telah ditekan dengan pemilihan antimikroba spektru luas jauh berbeda pada pasien dengan abses yang dihasilkan secondary bacterial peritonitis. Agen mikrobiologik yang menyebabkan peritonitis tersier, didefiniskan sebagai sepsis ntra abdominal persistent dengan atau tanpa adanya focus infeksi, pada umumnya setelah operasi untuk peritonitis sekunder, tidak lagi E. coli dan B. fragilis.

Infeksi nosokomial dengan resistensi organism gram negative, spesies Enterococcus lebih sering. Analisis mikrobiologis untuk abses pada pasien yang berat [22] [23](Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE] II score > 15) menunjukkan bahwa 38% mempunyai infeksi monomikrobial. Organisme tersering adalah Candida (41%), Enterococcus (31%), dan Enterobacter (21%) serta Staphylococcus epidermidis (21%); E. coli dan Bacteroides menyebabkan hanya 17% dan 7%, secara respektif..[24]

Management

Managemen yang optimal untuk pasien dengan IAA termasuk berikut ini: (1) diagnosis yang akurat dan lokalisasi dari pengumpulan abses (2) pemindahan atau control sumber dari kontaminasi peritoneal, (3) drainase dari setiap pengumpulan yang ada (4) eliminasi dari kontamnasi residual peritoneum melalui terapi antimicrobial, dan (5) dukungan fisiologis untuk pasien. [11] Tanda dan gejala dari IAA adalah non spesifik, dan tinggnya kewaspadaan diperlukan untuk membuat diagnosis. Demam dan peningkatan jumlah leukosit adalah sering tetapi bukan merupakan penemuan yang spesifik. Nyeri abdominal, distensi terhadap palpasi, dan massa yang teraba juga merupakan penemuan yang sering.[25] kecurigaan terhadap adanya suatu IAA menyarankan penggunaan diagnostic imaging yang lebih jauh [7] [26] [27]

Diagnostic

Computed Tomography

Computed tomography (CT) dengan medium intravena dan oral kontras merupakan modalitas plihan untuk diagnosis dari kebanyakan abses abdominal kebanyakan. Pemberian medium kontras oral berguna untuk menunjukkan pelebaran dari dinding abses dan untuk menegakkan karakteristik anatomi vascular dengan jelas. Medium contrast intravena juga diperlukan untuk mengevaluasi dnegan lengkap untuk abses hepatic, splenic, atau ginjal. Penggunaan medium kontras oral sangat mendesak untuk membedakan abses dari usus yang terisi carian tidak opak yang dapat menampilkan sebuah abses. Secara ideal, medium kontras oral harus diberikan hingga 2 jam sebelum studi untuk mengopakkan penuh kedua usus halus dan usus besar. Ketidakmampuan untuk memberikan medium kontras usus secara oral dapat membeatasi kemampuan diagnostic CT. Jika pasien tidak bisa meminum medium contrast oral, medium kontras dapat diberikan melalui NGT atau enteric tube yang lainnya. Medium contrast rectal juga dapat diberikan jika gamabaran awal equivocal.

Diagnosis CT abdominal abses didukung oleh indentifikasi adanya densitas cairan yang tidak bisa ditujukan pada usus atau struktur lain yang diketahui. Gas didalam massa abdominal dengan tinggi mendukung adanya abses , melalui tumor necrotic dan penyembuhan hematoma dapat menyingkirkan penemuan ini. ADanya penebalan dinding dan perubahan inflamasi merupakan penemuan yang menunjukkan terjadinya sebuah infeksi pada pengumpulan cairan. ( Fig. 241 ). Setiap pengumpulan densitas cairan pada CT sebaiknya harus jelas untuk dibedakan dari usus yang gambarannya tidak opak. Penundaan gambaran seringkali diperlukan untuk membuat usus menjadi opak secara pebuh dan untuk membuat investigator untuk membedakan sebuah abses dari usus. Cairan dalam abses sewaktu-waktu dapat meningkat densitasnya ketika material proteinaceous ada atau ketika koleksinya merepresentaskan sebuah hematoma infeksi. Jaringan inflamasi phlegmon tidak menyingkirkan densitas cairan; demikian, penampakannya solid, seringkali dengan penambahan yang homogeny.

Dalam beberapa kasus, penampakkan CT dapat mendukung penyebab dari abses. Abses periappendis seringkali mempunyai lokasi yang sama pada kuadran bawah kanan hingga caecum dan seringkali menunjukkan sebuah appendicolth. Abses Peridiverticular seringkali dikaitkan dengan inflamasi kolon yang menunjukkan diverticuli. Abses yang dikaitkan dengan penyakit Chrons menunjukkan penebalan dinding usus halus.

Meskipun penampakkan CT dapat secara kuat mendukung sebuah abses, diagnosis hanya bisa dibuat dengan jelas dengan cara mengumpulkan cairan melalui aspirasi diagnostic. CT dapat digunakan untuk memandu aspirasi diagnosis atau drainase abses percutaneus dan mempunyai keuntungan yang lebih dibandingkan dengan modalitas lain dalam keakuratan mengdentifikasi struktur.

Ultrasound

Ultrasound dapat digunakan untuk mendiagnosa abses abdominal, terutama jika abses di hati, spleen, atau pelvsm dikarenakan visualisasi yang baik dari area ini didapatkan. Bagaimanapun, kegunaan dari USG dapat terbatas pada mid abdomen, ketika visualisasi tidak optimal sebagai hasil dari hambatan gelombang siara oleh udara usus. Pakaian pembedahan juga dapat menghambat visualisasi USG. Tidak seperti CT, USG portable dapat dilakukan dan dapat dianjurkan pada evaluasi penggambaran awal ketika kondisi pasien membutuhkan transportasi.

Penampakkan USG klasik dari abses adalah bulat terlokalisir atau area oval dengan echogensitas yang menurun dan denbris internal serta penebalan dinding yang irregular. Kebanyakan abses menyingkirkan karakteristik cairan dari USG, tetapi beberapa dapat solid sebagai hasil dari penebalan debris. Septasi internal dapat terlihat dan lebih baik diidentifikasi dengan USG dibandingkan dengan CT. Udara didalam abses mendukung ketika ada area yang echogenisitasnya meningkay dengan bayangan posterior. Bayangan dibelakang koleksi udara tampak menjadi kurang bisa dibedakan dibandingkan bayangan yang teridentifikasi dibelakang kalkuli pada USG. Ada sebuah overlap yang dipertimbangkan dari koleksi cairan steril dan terinfeks, dan aspirasi diagnosis dperlukan unutk membedakan mereka. USG dapat digunakan sebagai petunjuk selama prosedur percutaneus drainase; bagaimanapun, visualisasi yang jelek dari struktur seperti pada usus di mid abdomen dapat membatasi kegunaannya pada beberapa area anatomis. Abses besar dan superficial tampak lebih baik digunakan petunujk USG dibandingkan abses yang lebih kecil dan lebih dalam.

Foto Polos Abdomen

Foto abdomen menunjukkan efek massa nonspesifik pada pasien dengan kecurigaan abses dapat mendukung diagnosis dari abses abdominal. Diagnosis secara lebih jauh jika udara divisualisasikan pada lokasi ekstraluminal. Ileus yang terlokalisir dapat terlihat. Foto polos abdomen dari kesemuanya kurang sensitive dibandingkan dengan CT, dan abses yang signifikan dapat didapatkan melalui struktur normal.

Foto Thorax

Perubahan thoraks simpatis dikarenakan IAAA dapat ditunjukkan pada Foto Thorax tetapi tidak spesifik, Abses abdominal dapat dikaitkan dengan peningkatan hemidiafragma, efusi pleura, dan atelektasis. Hati, spleen, dan abses subphrenic lebih sering dikaitkan dengan perubahan foto thorax dibandingkan dengan abses pada mid dan bawah abdomen.

Mode Drainase

Ketika IAA terdiagnosis dan terlokalisir, sebuah keputusan harus dibuat untuk mendapatkan teknik drainase yang optimal dan rutin. Tidak ada studi control yang membandingkan percutaneous abscess drainage (PAD) dan drainase pembedahan yang tersedia. Untuk sederhananya, unilokulasi, abses dengan batasan yang jelas, PAD lebih sukses 80 hingga 90[ 28] [29] Mengasumsilkan avaibilitas dari rute yang aman terhadap abses yang tidak menyebabkan puncture hollow viscera, sebagaimana timbul pada 85 hingga 90% kasus, PAD sebaiknya menjadi prosedur drainase pilihan. [30] Pada yang kompleks, multilokulasi, abses yang tersebar, atau ketika absesnya multiple, interloop, atau intramesenterickum, pembedahan sebaiknya dipertimbangkan. Hal ini dikarenakan adanya angka kegagalan yang tinggi dengan teknik PAD dibawah keadaan ini. [30] Jika pembedahan dipilih untuk setiap alas an uang diindikasikan, pendekatan ekstraperitoneal dipilih untuk mencegah kontaminasi keseluruhan cavitas abdominal. [5] Pada abses yang multiple atau interloop, eksplorasi abdomen sebaiknya diperlukan.

Percutaneous Abscess Drainage

Melanjutkan keberhasilan dalam penggambaran diagnosis dan perkembangan catheter percutaneous telah membuat management catheteter percutaneousdari abses abdominal yang dikombinasikan dengan terap antibiotic sistemik menjad terapi awal standar untuk abses abdominal pada banyak insttusi.[31] [32] Penggambaran diagnosis awal dan prosedur drainase serngkali dilakukan dalam sesi yang sama.

Dalam usaha membuat abses abdominal untuk menjadi bisa dilakukan PAD, criteria seleksi yang cermat harus digunakan. Rute akses percutaneous yang aman ke cavitas abses sebaiknya tersedia. Usus atau organ yang tidak bisa dilakukan selama PAD dikarenakan resiko infeksi atau melukai struktur lain ini. Struktur vascular utama harus jelas dihindari dikarenakan resiko perdarahan. Studi koagulasi dan koreksinya untuk setiap koagulopati seringkali diminta sebelum dilakukan prosedur untuk mengurangi resiko perdarahan yang tidak terkontrol. Meskipun pasien dengan abses terpisah yang multiple telah dipertimbangkan sebagai kandidat yang tidak baik untuk PAD, catheter drainase yang multiple saat ini seringkali digunakan untuk management abses abdominal terpisah yang multiple.

Koleksi cairan yang sedikit, biasanya kurang dari 3 cm, dapat tidak mengakomodir catheter. Pengumpulan cairan ini dapat diatasi melalui asprasipercutaneous untuk diagnosis, diikuti dengan terapi antibiotic. Satu langkah dengan aspirasi jarum percutaneous untuk abses abdominal dan pelvis yang dikombinasikan dengan terapi antibiotic sistemik juga telah dianjurkan sebagai alterbatif untuk penempatan kateter dalam pengumpulan yang lebh besar.[33]

Phlegmon inflamasi tanpa kumpulan cairan yang ditunjukkan tidak perlu untuk drainase percutaneous. Dimana digunakan prosedur PAD pada pasien dengan fistula merupakan kontroversi dimasa lalu, angka dari penutupan sponan hingga 57% telah dilaporkan ketika management kateter yang agresif telah dikombinasikan dengan dukungan nutrisi [35]

Multilocus dan abses septal dapat tidak berespon sebagaimana pengumpulan unilocus. Urokinase telah digunakan secara aman sebagai tambahan untuk PAD untuk beberapa abses yang multilocus dan mempunyai [36]. Jika PAD dipilih sebagai teknik drainase, petunjuk untuk PAD dapat diselesaikan dengan beberapa modalitas imaging. Modalitas imaging yang paling sering digunakan ialah CT, dimana ia lebih akurat dalam menunjukkan usus dan vaskularisasinya. USG dan fluroskopi juga dapat digunakan untuk membantu prosedur PAD secara hati-hati pada beberapa kasus yang dpilih. Modalitas imaging yang dpilih bergantung pada lokasi dan ukuran abses sebagaimana preferensi dari operator.

Modalitas imaging yang dipilih untuk membantu digunakan untuk mengidentifikasi rute percutaneous yang aman. Kemudan cavitas abses dapat diakses melalui baik melalui metode trocar ataupun metode guidewire. Tractus kemudian didilatasikan hingga diameternya sekitar diameter kateter yang direncanakan, dan kateter ditempatkan. Double lumen kateter merupakan yang paling sering untuk dipakai. Ukuran kateter perancis A 12 atau 14 secara umum adekuat untuk mendrainase kebanyakan abses. Ukuran kateter yang lebih besar mungkin diperlukan untuk abses yang berkaitan dengan jumlah besar dari debris ataupun perdarahan. [32]

Posisi kateter harus dikonfirmasikan dengan pengulangan imaging untuk menjamin semua sisi lubang kateter dalam abses. Kavitas secara umum diaspirasikan hingga kering, diikuti dengan pemberian cairan salin normal untuk membersihkan setiap debris residual. Kateter kemudan ditempatkan untuk mensuction drainase. Contoh dari cairan secara umum disimpan untuk pewarnaan gram dan dikultur.

Management Post Kateterisasi

Kateter di berikan setiap hari dengan cairan salin steril untuk menjaga kepatenan. Output catheter dan karakternya harus direkam setiap hari. Status klinis juga dimonitor untuk respon yang adekuat dengan menilai temperature dan membuat hitung jumlah leukosit secara periodic. Keputusan untuk melakukan follow up studi imaging tergantung kepada respon klinis, drainase catheter, dan adanya kecurigaan komunikasi enteric. Jika respon secara klinis telah memuaskan dan drainase catheter berkurang hingga 15-20 mL perhari, catheter dapat dipindahkan secara aman.

Jika respon klinik tidak adekuat, pengulangan imaging diperlukan. Secara persisten tingginya output catheter meningkatkan kecurigaan adanya suatu fistula. Studi kateter yang dilakukan dengan medium kontras larut air melalui kateter dibawah fluoroskopi merupakan metode terbaik untuk menilai adanya suatu internal fistula sebagai penyebab tingginya output catheter. Jika sebuah fistula terlokalisir, kateter dapat dreposisi hingga ke pembukaan kedalam usus untuk control yang lebih baik dari bagian ususnya. Respon klinis yang buruk juga dapat disebabkan oleh kesalahan tempat dari cavitas abses utama, abses multiple, atau abses yang baru. Pengulangan CT dapat mengevaluasi untuk penyebab yang memungkinkan dari respon klinis yang buruk. Penebalan debris mengeluarkan kateter dan menghambat aliran harian. Pada keadaan ini, kateter dapat ditukar untuk kateter yang lebih besar, jika diinginkan.[31] [32]

Komplikasi dari Percutaneous Abscess Drainage

Angka komplikasi dari PAD mendekati 10%.[31] Komplikasinya termasuk sepsis transient, gangguan organ, perdarahan, pneumothorax, peritonitis, empyema dan nyeri [31]

Pemilihan Antibiotic sebagai Terapi Abses Abdominal

Menghilangkan infeksi residual dalam peritoneum adalah dengan menggunakan antibiotic. Secara umum, antibiotic hanya efektif setelah absesnya telah ddrainase. Hal ini akibat dari sejumlah factor, termasuk penetrasi yang buruk antibiotic kedalam kavitas abses [42] [43] Tingginya jumlah hitung bakteri (>108 colony-forming units [CFUs]/mL yang dapat merubah aktivitas bakterisid),[44] dan kenyataan bahwa pus mempunyai pH asam dan rendahnya pO2 dari jaringan nekrotik dan supply aliran darah yang buruk [45] kesemuanya membuat penggunaan antibiotic tanpa drainase abses secara umum tidak efektif.

Setelah drainase abses, pilihan awal antibiotic harus didasari dari gambaran kilns dan penemuan pewarnaan gram dari cairan abses. Sebaliknya pada individu yang sehat yang mempunyai secondary bacterial peritonitis atau abses, pemilihan antibiotic sebaiknya dtujukan langsung terhadap mikroorganisme yang paling sering terisolasi dari tipe abses yang secara primer koliform seperti E. coli dan anaerobes sepert B. fragilis. Pemilihan ini dapat berupa cephalosporin generasi kedua, β-lactamase inhibitor, kombinasi derivative penisilin spectrum luas, atau terapi kombinasi dengan aminoglikosida dan antianaerob. Dikarenakan adanya resistensi yang signifikan dari B. fragilis terhadap clindamycin, tantianaerobe yang dipilih adalah metronidazole.[46] ( Table 243 )

Pada pasien yang sakit berat dengan peritonitis tersier post operasi dan peningkatan skor APACHE II, pilihan dari terapi empris dapat mnejadi lebih sulit. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, abses dalam populasi ini seringkali monomikrobial. Untuk itu, hasil dari pewarnaan gram dapat menjadi kepentingan yang besar dalam pemilihan antibiotic awal. Dikarenakan banyak dari pasien ni yang telah terpapar dengan antibiotic spectrum luas, pemlihan antbiotik harus dilakukan dengan pengetahuan atas resep sebelumnya dan informas dari pola resistensi dalam ICU dimana pasien dirawat. Perhatuan juga musti dilakukan terhadap dsfungsi organ yang mendasarinya dari setiap individu pasien, dimana juga dapat mempengaruhi pemilihan antibotik (contoh, penggunaan aminoglikosida dalam keadaan disfungs ginjal harus dijauhi). Dalam keadaan disfungsi renal penanganan gram negative spectrum luas dengan pola sensitivitas yang diingnkan juga dipertimbangkan. Hal ini termasuk pemilihan dari carbapenems, extended-spectrum penicillins, atau fluoroquinolones sebagai terapi yang sesuai. Kombinasi dengan β -lactamase inhibitor dipakai dalam keadaan seperti ini. Jika organism gram positif ditemukan dalam pewarnaan gram, terapi vankomisin harus secara kuat dipertimbangkan sebagai terapi dari spesies Enterococcus atau spesies methicillin-resistant Staphylococcus.

Terapi kombinasi dengan dinding sel spesifik seperti ampicllin dalam hubungannya dengan aminoglkosida telah ditunjukkan unutk menjadi snergis sebagai terapi anti spesies Enterococcus [53] Perkembangan terbaru dari resisten β–lactam sebagaimana aminoglycosides telah membuat peningkatan penggunaan vankomisin sebagai terapi anti Enterococcus. Penggunaan ini, sayangnya, telah menimbulkan perkembangan dari strain baru spesies Enterococcus yang dapat membawa plasmid untuk menjadi resistensi vankomisin atau vancomycin resistance (VRE).

Sekali ketika organism telah diidentfikasi dan pola sensitivitasnya telah dilaporkan, pemilihan antibiotic dapat terfokus. Adalah hal yang penting untuk mengikuti respon pasien terhadap drainase abses dan antibiotics. Deteriorasi berlanjut dengan demam berulang dan peningkatan jumlah sel darah putih sebaiknya dicari penjelasannya( Table 244 ). Pengulangan scanning CT harus dilakukan untuk melihat area dari infeksi yang tidak didrainase. Penyebab kedua adalah respon yang buruk terhadap resistensi mikroba terhadap pemilihan antibiotic.

Durasi dari terapi antibiotic tergantung kepada kondisi pasien sebagimana adekuatnya, dan responnya, terhadap teknik drainase invasive. Dua buah studi telah mengevaluasi resiko sepsis rekuren setelah penghentian antibotik. Pada kelompok pasien yang afebrile dengan leukositosis persisten pada akhr terapi adanya angka rekurensi sebesar 33%. Ketika leukositosis dan demam ada, IAA rekuren timbul hingga 57%. Bagaimanapun, ketika pasien afebrile dan mempunyai hitung leukosit yang normal tidak ada rekurensi dari IAA. Data ini dikonfirmasi pada tahun 1998 dan 1999., mendukung bahwa terapi antimikroba dari IAA dapat dilanjutkan hingga pasien mempunyai jumlah leukosit normal dan afebrile.

Hasil Akhir

Hasil akhir setelah terapi bergantung pada sejumlah factor. Angka mortalitas telah dilaporkan dengan kisaran kurang dari 5% untuk SBP sederhana hingga 65% atau lebih tingg untuk peritonitis tersier komplikasi. Abses sederhana dikaitkan dengan perforasi appendisits yang berespon terhadap drainase pembedahan dan antibiotic mempunyai angka mortalitas yang lebih rendah. Tingginya angka mortaltas timbul pada pasien yang lebih tua, mereka yang mempunyai abses kompleks, mereka yang m,empunyai tingginya skor APACHE II dan skor multiple organ dysfunction (MOD, dan mereka yang menggunakan steroid [22] [23] Faktor resiko lain meliputi repoerasi yang multiple untuk mengontrol sepsis intra abdominal, malnutrisi, pemulihan fisiologis yang rendah, dan multiple organ dysfunction syndrome (MODS).

References

1) Vipond M N, Ralph D J, Stotter A T. Surgery in HIV-positive and AIDS patients: indications and outcome. J R Coll Surg Edinb 1991; 36:254-8.

2) Burack J H, Mandel M S, Bizer C S. Emergency abdominal operations in the patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Surg 1989; 124:285-6.

3) Robinson G, Wilson S E, Williams R A. Surgery in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Surg 1987; 122:170-5.

4) LaRaja R D, Rothenberg R E, Odom J W, Mueller S C. The incidence of intraabdominal surgery in acquired immunodeficiency syndrome: a statistical review of 904 patients. Surgery 1989; 105:175-9.

5) Deziel D J, Hyser M J, Doulas A, Bines S D, Blauw B B, Kessler H A. Major abdominal operations in acquired immunodeficiency syndrome. Ann Surg 1990; 56:445-50.

6) Davidson T, Allen-Mersh T G, Miles A J C. Emergency laparotomy in patients with AIDS. Br J Surg 1991; 78:924-6.

7) Wilson S E, Robinson G, Williams R A, Stable B E, Cone L, Sarfeh I J, et al. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS): Indications for abdominal surgery, pathology and outcome. Ann Surg 1989; 210:428-33.

8) Diettrich N A, Cacioppo J C, Kaplan G, Cohen S M. A growing spectrum of surgical disease in patients with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome: Experience with 120 major cases. Arch Surg 1991; 126:860-6.

9) Ming K Y, Saunder A, Scott D F. Abdominal surgery in HIV/AIDS patients: Indications, operative management, pathology and outcome. Aust N Z J Surg 1995; 65:320-6.

10) Centers for Disease Control. Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. Council of State and Territorial Epidemiologists; AIDS Program Center for Infectious Diseases. Morb

11) Mortal Wkly Rep 1987; 36(Suppl):S3-15. Farthmann EH, Schoffel U: Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infections (IAI). Infection 26:329, 1998.

12) Kokoska ER, Silen ML, Tracey TF Jr, et al: Perforated appendicitis in children: Risk factors for the development of complications. Surgery 124:619, 1998.

13) Reid RI, Dobbs BR, Frizelle FA: Risk factors for post-appendectomy intra-abdominal abscess. Aust N Z J Surg 69:373, 1999.

14) Stollman NH, Raskin JB: Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 94:3110, 1999.

15) Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al: Retroperitoneal laparostomy: An effective treatment of extensive intractable retroperitoneal abscess after blunt duodenal trauma. J Trauma 46:652, 1999.

16) Abikhaled JA, Granchi TS, Wall MJ, et al: Prolonged abdominal packing for trauma is associated with increased morbidity and mortality. Am Surg 63:1109, 1997.

17) Sahai A, Belair M, Gianfelice D, et al: Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses in Crohns disease: Short and long term outcome. Am J Gastroenterol 92:275, 1997.

18) Jawhari A, Kamm MA, Ong C, et al: Intra-abdominal and pelvic abscess in Crohns disease: Results of non-invasive and surgical management. Br J Surg 85:367, 1998.

19) Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, et al: The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 13:848, 1999.

20) Graham DJ, Stevenson JT, McHenry CR: The association of intra-abdominal infection and abdominal wall dehiscence. Am Surg 64:660, 1998.

21) McClean KL, Sheehan GJ, Harding GK: Intraabdominal infection: A review. Clin Infect Dis 19:100, 1994.

22) Dunn DL, Barke RA, Ahrenholz DH, et al: The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis: Mechanism and clinical implications. Ann Surg 199:37, 1984.

23) van Goor H, de Graaf JS, Kooi K, et al: Effect of recombinant tissue plasminogen activator on intra-abdominal abscess formation in rats with generalized peritonitis. J Am Coll Surg 179:407, 1994.

24) Reijnen MMPJ, Meis JFGM, Postma VA, et al: Prevention of intra-abdominal abscesses and adhesions using hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model. Arch Surg 134:997, 1999.

25) Brook I, Frazier EH: Microbiology of subphrenic abscesses: A 14-year experience. Am Surg 65:1049, 1999.

26) Brook I, Frazier EH: Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis 26:938, 1998.

27) Brook I, Frazier EH: Aerobic and anaerobic microbiology in intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med Microbiol 49:827, 2000.

28) Tzianabos AO, Onderdonk AB, Rosner B, et al: Structural features of polysaccharides that induce intra-abdominal abscesses. Science 262:416, 1993.

29) Tzianabos AO, Onderdonk AB, Zaleznik DF, et al: Structural characteristics of polysaccharides that induce protection against intra-abdominal abscess formation. Infect Immun 62:4881, 1994.

30) Tzianabos AO, Gibson FC III, Cisneros RL, et al: Protection against experimental intraabdominal sepsis by two polysaccharide immunomodulators. J Infect Dis 178:200, 1998.

31) 21. Gibson FC III, Onderdonk AB, Kasper DL, et al: Cellular mechanism of intraabdominal abscess formation by Bacteroides fragilis. J Immunol 160:5000, 1998.

32) 22. Malangoni MA: Evaluation and management of tertiary peritonitis. Am Surg 66:157, 2000.

33) 23. Nathens AB, Rotstein OD, Marshall JC: Tertiary peritonitis: Clinical features of a complex nosocomial infection. World J Surg 22:158, 1998.

34) 24. Sawyer RG, Rosenlof LK, Adams RB, et al: Peritonitis into the 1990s: Changing pathogens and changing strategies in the critically ill. Am Surg 58:82, 1992.

35) 25. Christou NV, Turgeon P, Wassef R, et al: Management of intra-abdominal infections: The case for intraoperative cultures and comprehensive broad-spectrum antibiotic coverage: The Canadian Intra-abdominal Infection Study Group. Arch Surg 131:1193, 1996.

36) 26. Velmahos GC, Kamel E, Berne TV, et al: Abdominal computed tomography for the diagnosis of intra-abdominal sepsis in critically injured patients: Fishing in murky waters. Arch Surg 134:831, 1999.

37) 27. Barkhausen J, Stoblen F, Dominguez-Fernandez E, et al: Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. Acta Radiol 40:552, 1999.

38) 28. Gerzoff SG, Robbins AH, Johnson WC, et al: Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses: A five-year experience. N Engl J Med 305:653, 1981.

39) 29. Malangoni MA, Shumate CR, Thomas HA, et al: Factors influencing the treatment of intra-abdominal abscesses. Am J Surg 159:167, 1990.

40) 30. Gerzoff SG, Johnson WC, Robbins AH, et al: Expanded criteria for percutaneous abscess drainage. Arch Surg 120:227, 1985.

41) 31. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, et al: Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: Results of primary drainage with 1-year follow-up. Radiology 184:167, 1992.

42) 32. van Sonnenberg E, DAgostino HB, Casola G, et al: Percutaneous abscess drainage: Current concepts.Radiology 181:617, 1991.

43) 33. Wroblicka JT, Kuligowska E: One-step needle aspiration and lavage for the treatment of abdominal and pelvic abscesses. AJR Am J Roentgenol 170:1197, 1998.

44) 34. Rajak CL, Gupta S, Jain S, et al: Percutaneous treatment of liver abscesses: Needle aspiration versus catheter drainage. AJR Am J Roentgenol 170:1035, 1998.

45) 35. Schuster MR, Crummy AB, Wojtowycz MM, et al: Abdominal abscesses associated with enteric fistulas: Percutaneous management. J Vasc Interv Radiol 3:359, 1992.

46) 36. Lahorra JM, Haaga JR, Stellato T, et al: Safety of intracavitary urokinase with percutaneous abscess drainage. AJR Am J Roentgenol 160:171, 1993.

47) 37. Neff CC, Mueller PR, Ferrucci JT Jr, et al: Serious complications following transgression of the pleural space in drainage procedures. Radiology 152:335, 1984.

48) 38. McNicholas MM, Mueller PR, Lee MJ, et al: Percutaneous drainage of subphrenic fluid collections that occur after splenectomy: Efficacy and safety of transpleural versus extrapleural approach. AJR Am J Roentgenol 165:355, 1995.

49) 39. Alexander AA, Eschelman DJ, Nazarian LN, et al: Transrectal sonographically guided drainage of deep pelvic abscesses. AJR Am J Roentgenol 162:1227, 1994

50) Feld R, Eschelman DJ, Sagerman JE, et al: Treatment of pelvic abscesses and other fluid collections: Efficacy of transvaginal sonographically guided aspiration and drainage. AJR Am J Roentgenol 163:1141,1994.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: