Skip navigation


Abstrak
Latar Belakang
Primary percutaneous coronary intervention (PCI) merupakan pembukaan efektif pada arteri yang infark pada pasien dengan infark miokard dengan elevasi segmen ST. Bagaimanapun, embolisasi dari debris athero thrombotic menyebabkan obstruksi mikrovaskular dan mengganggu repefusi miokardial.

Metode
Kami melakukan uji coba acak apakah aspirasi manual lebih superior terhadap terapi konvensional selama PCI primer. Total 1071 pasien yang dipilih secara acak kedalam kelompok aspirasi thrombus atau kelompok PCI konvensional sebelum melakukan angiografi koroner. ASpirasi dipertimbangkan untuk menjadi berhasil jika ada bukti histopatologis dari materi atherthrombotik. Kami menilai tanda angiografi dan elektrokardiohrafi dari reperfusi miokardial, sebagaimana dnegan hasil klinis. Titik akhir utama adalah myocardial blush grade 0 atau 1 (didefinisikan sebagai tidak adanya atau reperfusi miokardial minimal)

Hasil
A myocardial blush grade 0 atau 1 timbul pada 17.1% psaien pada kelompok aspirasi thrombus dan 26.3% kelompok PCI konvensional (P<0.001). Resolusi komplet dari elevasi segment ST timbul sebanyak 56.6% dan 44.2% pada pasien(P<0.001). Keuntungan tidak menunjukkan secara heterogenitas diantara level baseline dari kovariat pre prespecified. Pada 30 hari, angka kematian pada pasien dengan myocardial blush grade of 0 atau 1, 2,dan 3 adalah 5.2%, 2.9%, dan 1.0%, (P = 0.003), dan angka efek sampingnya adalah 14.1%, 8.8%, dan 4.2% (P70%), partial (30 to 70%), atau tidak ada (<30%).8 Deviasi persistent, didefiniskan sebagai perkalian dari depressi segmen ST dan elevasi segment ST, dikategorikan sebagai kurang dari 2 mm, 2 hingga 10 mm,dan lebih dari 10 mm. Adanya atau tidak adanya gelombang Q patologis juga direkam.

Di filter, material aspirasi direndam dalam formalin 24 jam. Bagian histologist dipotong dan diberi pewarnaan dengan hematoksilin dan eosin untuk pemeriksaan dengan mikroskop cahaya (pembesaran, ×100). Immunostaining dilakukan untuk mengoptimalkan visualisasi dari sel otot polos dan sel busa makrofag. Aspirasi didefinisikan sebagai efektif atau tifak efektof dengan dasar adanya material atherothrombotik pada sample aspirasi. Material diklasifikasikan dari thrombus yang mengandung hanya platelet, thrombus dengan komponen eritrosit, atau thrombus dnegan plak, ssama halnya dengan ukuran : kecil(2 mm).

Data follow up 30 hari didapatkan dari rekaman rumah sakit dan melalui wawancara telepon. Perdarahan besar didefinsikan sebagai perdarahan pada area kritis atau organ, perdarahan menyebabkan penurunan pada kadar hemoglonin 2.0 mmol atau lebih per liter, atau perdarahan yang menyebabkan harus transfuse darah. Reinfarksi didefinisikan sebagai gejala rekuren dengan elevasi segment ST yang abru dan elevasi kadar marker jantung hingga sedikitnya dua kali dari kisaran normal. Revaskularisasi pembuluh target didefinsikan sebagai iskemik yang menyebabkan revaskularisasi dari arteri yang infark, dilakukan dengan PCI atau pembedahan (misalnya coronary-artery bypass grafting) selama periode follow up. Efek samping kardiak utama didefinisikan sebagai kematian, reinfark, atau revaskularisasi pembuluh target.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa kami dapat mendapatkan 1080 pasien untuk mencapai kekuatan 80%, dengan dua sisi kadar signifikan 0.05, untuk mendeteksi pengurangan 25% pada titik akhir pasien yang melakukan aspirasi thrombus dibandingkan dengan mereka yang melakukan PCI konvensional, diperkirakan 30%d myocardial blush grade 0 atau 1 pada kelompok konvensional PCI. Komite studi melakukan analisis interim terencana setelah 300 pasien ikut serta.

Limit terbatas adalah perbedaan lebih dari 25% pada titik akhir primer diantara kedua kelompok, dengan nilai P kurang dari 0.01. variable kategori dibandingkan dengan penggunaan chi-square test atau Fisher’s exact test. Variable lanjutan dibandingkan dengan penggunaan two-tailed Student’s t-test. Analisis subkelompok prespesifik dilakukan dengan tujuan analisis regresi logistic dengan test formal untuk interaksi. 28 Kami menganalisa data dari semua pasien yang secara acak dipilih untuk kelompok terapi dan untuk mereka yang hasilnya tersedia. Analisis eksplorasi dalam kaitannya antara sekitar dan titik akhir klinis dilakukan dengan analisis regresi logistic. Dua sisis test signifikan dilakukan. Nilai P kurang dari 0.05 dipertimbangkan untuk mengindikasi signifikansi statistic.

Software SPSS, versi 12.0.1, digunakan pada semua analisis statistic. Management data dan analisis statistic dilakukan oleh staf pusat data terkoordinasi dan investigator utama, yang menilai akurasi dan kekomplitan data.

Hasil

Populasi Studi
Selama periode studi, 1161 pasien dipertimbangkan untuk inklusi dan 1071 pasien terlibat menurut criteria yang sesuai. Sebelum angiografi koroner, pasien secaa acak dipilih untuk melakukan aspirasi thrombus selama PCI (535 pasien) atau PCI konvensional (536 pasien). Dasar klinis dan karakteristik angiografik adalah sama pada kedua kelompok.

Data Proseduaral
Pada dasar awal penemuan angiografik, 33 pasien (sekitar 6%) pada setiap kelompok tidak melakukan PCI. Pada kelompok thrombus aspirasi, aspirasi dan impalntasi stent langsung dilakukan pada 295 pasien (55,1%), dilatasi balon dilakukan sebelum impantasi stent pada 153 pasien (28,6%), dan PCI konvensional dilakukan pada 54 pasien (10,1%) dimana yang operator menilai apakah arteri target terlalu kecil atau terlalu rapuh untuk menggunakan kateter aspirasi.

Data tentang prosedur dan komplikasi intra prosedur ditunjukkan pada table 1. Tidak ada komplikasi yang diduga untuk berkaitan dengan penggunaan alat aspirasi. Tidak ada kematian atau stroke intraprosedural.

Myocardial Reperfusion
Grade myocardial blush post procedural dapat dinilai pada 980 (490 dalam setiap kelompok) dari 1005 pasien (97.5%) yang melakukan PCI. Myocardial blush grade 0 atau 1 timbul pada 84 dari 490 pasien (17.1%) pada kelompok aspirasi thrombus dan 129 dari 490 pasien (26.3%) pada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 0.65; 95% confidence interval [CI], 0.51 hingga 0.83; P<0.001) (gambar. 2A).

ECG didapatkan pada dasar dan setelah prosedur dianalisis pada 982 dari 1005 pasien (97.7%) yang melakukan PCI. Waktu median dari terapi terhadap post procedural ECG adalah 44 menit (range interkuartil , 25 hingga 63) pada kelompok aspirasi thrombus dan 43 menit (range interquartile, 25 hingga 61) pada kelompok PCI konvensional in (P = 0.40). Resolusi ST segment timbul pada 275 dari 486 pasien (56.6%)pada kelompok aspirasi thrombus dan 219 dari 496 (44.2%) ipada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 1.28; 95% CI, 1.13 atau 1.45; P<0.001) (gambar. 2B).Hal yang sama, 258 dari 486 pasien (53.1%) pada kelompok aspirasi thrombus tidak ada deviasi ST eleveasi persisten, dibandingkan dengan 201 dari 496 pasien (40,5%) pada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 1.31; 95% CI, 1.14 hingga1.50; P<0.001) (gambar. 2C). Pada kelompok aspirasi thrombus, 119 dari 486 pasien (24.5%) tidak mempunyai gelombang Q patologis pada ECG, dibandingkan dengan 79 dari 496 pasien (15.9%) pada kelompok PCI konvensional (risk ratio, 1.54; 95% CI, 1.19 hingga 1.99; P = 0.001). Tidak ada bukti bahwa keuntungan terhadap titik akhir primer aalah heterogen diantara tingkat baseline dari kobariat prespesifik. Tidak ada interaksi signifikan untuk setiap subkelompok.

Penampakan Patologis
Tabel 2 menunjukkan angka dari pendapatan dan karakteristik patologis dan ukuran dari aspirasi, sesuai terhadap penemuan angiografi awal pada pasien yang melakukan aspirasi. Pemeriksaan histopatologis dilakukan pada 454 pasien, 331 pasien (72.9%) menunjukkan material atherothrombotik

Hasil Klinis pada 30 hari
Pada kelompok aspirasi thrombus dan kelompok PCI konvensional, adanya perdarahan hebat pada 20 dari 529 pasien (3.8%) dan 18 dari 531 pasien (3.4%), (risk ratio, 1.11; 95% CI, 0.60 hingga 2.08; P = 0.11); kematian pada 11 dari 529 (2.1%) dan 21 dari 531 (4.0%) (risk ratio, 0.52; 95% CI, 0.26 to 1.07; P = 0.07); reinfark pada 4 dari 529 (0.8%) dan 10 dari 531 (1.9%) (risk ratio, 0.40; 95% CI, 0.13 to 1.27; P = 0.11); target-vessel revascularisasi pada 24 dari 529 (4.5%) dan 31 dari 531 (5.8%) (risk ratio, 0.77; 95% CI, 0.46 to 1.30; P = 0.34); dan efek kejadi an kardiak utama major 30 hari pada 36 dari 529 (6.8%) dan 50 dari 531 (9.4%) (risk ratio, 0.72; 95% CI, 0.48 to 1.08; P = 0.12). angka kematian dan efek samping kardiak utama pada 30 hari pada keduanya secara signifikan berkaitan dengan grade myocardial blush, Resolusi elevasi segment ST, dan deviasi segment ST (P=0.003 untuk keterkaitan antara kematian dan grade myocardial blush; P<0.001 untuk semua keterkaitan lainnya) (gambar. 4).

Diskusi
Hasil dari uji coba acak kami menunjukkan bahwa aspirasi manual efektid dari material atherothrombotic ada pada mayoritas pasien yang besar dengan adanya infark miokard dan elevasi segment ST. dibandingkan dnegan abalone angioplasty sebagai langkah awal pada PCI primer, aspirasi sebelum pemasangan stenting menghasilkan peningkatan reperfusi miokardial, didokumentasikan dengan peningkatan yang jelas dari grade myocardial, peningkatan resolusi elevasi segment ST, dan pengurangan deviasi residual segmen ST. Efek yang menguntungkan dari aspirasi adalah secara konsisten hadir pada semua pasien, merespektifkan klinis dasar atau karakteristik seperti usia, seks, arteri koroner terkait infark, aliran TIMI preprosedural, atau thrombus yang tampak pada angiogram. Material atherotrombotik didapatkan pada 73% pasien yang melakukan aspirasi thrombus, dan konstituen utama dari material yang didapatkan adalah platelet.

Data kami mendukung nilai prognostic dari grade myocardial blush dan derajat resolusi elevasi segmen ST setelah terapi reperfusi, semenjak variable ini secara kuat berkaitan dengan nilai 30 hari kematian dan efek samping utama. 7,8 Tren yang kami termukan untuk nilai ini adalah diharapkan dari pernedaan diantara dua kelompok pada variable yang mrefleksikan reperfusi miokardial. Semenjak proporsi yang besar pasien pada kelompok aspirasi thrombus dibandingkan dengan kelompok PCI konvensionak tidak mempunyai gelombang Q pada EKG postprosedural, keuntungan ini dapat dimediasi, sedikitna sebagian dengan salvage miokardial.

Kepentingan klinis dari embolisasi material atherothrombotik dari plak yang tidak stabil pada pasien infark miokardial dengan elevasi segmen ST telah dikenali. 12,13 dan proteksi emboli selama PCI pada pasien seperti ini telah diuji dengan berbagai alat pada ujicoba ukuran kecil atau medium, dengan hasil yang berbeda. 16-24 Variasi pada hasil ini dapat menjadi bagian terkait dengan alat yang digunakan, semenjak ujicoba melibatkan alat aspirasi manual menunkukkan efek yang diinginkan dari aspirasi variable perfusi miokardial.

Kebanyakan dari ujicoba sebelumnya menyertakan pasien yang dipilih pada dasar penampakkan angiografis,16-19,21-24 semenjak diasumsikan bahwa pasien dengan penyebaran trombotik yang besar diidentifikasi pada angiografi dan terutama menguntungkan dari terapi. Data kami menunjukkan bahwa variable angiografis seperti aliran TIMI atau adanya thrombus yang terlihat bukan predikotr dari pasien yang aspirasi akan mejadi efektif. Penemuan kami untuk itu mendukung konsep bajwa adanya thrombus memainkan peranan penting pada karakteristik patologis kebanyakan pasien infark miokard dengan elevasi segment ST.

Kami menguatkan uji coba kami pada asumsi 25% pengurangan fruekuensi grade myocardial blush dari 0 atau 1 pada kelompok aspirasi thrombus. Data kami menujukkan keuntungan dari magnitude ini, albeit dengan bagaimana insidensi lebih rendah dari grade miokardial blush pada kelompok PCI konvensional dibandingkan yang diharapkan: 26,4% dari 30%. Hal ini dapat
menjelaskan dengan pemberian farmakoterapi secepatnya setelah diagnosis dari infark miokard dengan elevasi segment ST dibuat, diikuti dengan penggunaan abciximab pada awal dari prosedur PCI.

Uji coba kami menyediakan analisis sistematik dari peranan thrombus koroner sebagai representative, populasi kontemporari infark miokard dengan elevasi segment ST, ketika aspirasi dilakukan segera setelah onset gejala pada kohort besar pasien yang tidak dipilih pada dasar karakteristik angiografik dan secara acak ditujukan terhadap kelompok terapi. Angka dari adanya material atherothrombotic (73%) entah bagaimana lebih rendah dibandingjan yang dilaporkan pada studi yang lebih kecuk, non random trombektomi patologis pada pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST,13,29 kemungkinan dikarenakan pemilihan pasien dan karakteristik angiografi atau perbedaan pada alat dan regimen anti trombotik yang digunakan.

Penemuan histopatologis kami mendukung observasi lebih awal bahwa thrombi secara predominant terdiri dari platelet yang sering pada pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST. 13,29,30 Platelets adiduga untuk mempunyai peranan penring dalam embolisasi dan disfungsi mikrovaskular. 12,31 Pemindahan mekanis thrombus sebelum PCI mengurangi sumber yang ada dari embolisasi tetapi tidak menyebabkan aggregasi platelet bergenerasi setelah PCI. Hal ini dapat dicegah dnegan penggunaan inhibitor platelet. 32 hal ini memungkinkan bahwa penggunaan kombinasi dari aspirasi dan glycoprotein IIb/IIIa inhibitors akan mempunyai efek yang sinergis.

Thrombi platelet kebanyakan kecil atau sedang dalam ukurannya, dimana eitrosit kaya trombosit sedang atau besar dalam ukurannya. Hal ini dapat merefleksikan bahwa proses dimana platelet thrombus terbentik dari perlengketan dan aggregasi platelet pada lesi, diikuti dengan perkembangan thrombus melalui deposisi eritrosit pada aliran darah stagnant melalui thrombus platelet. 1,33,34 Keterkaitan antara eritrosit besar kaya thrombi dan aliran TIMI grade 0 atau 1 sebelum PCI adalah konsisten dengan mekanisme ini.

Kami tidak dapat mengidentifikasi material atherothrombotik pada 27% pasien dimana aspirasi dilakukan. Hal ini kemungkinan dikarenakan variasi dari mekanismenya. Pertama, thrombus dapat pecah dengan endogenik atau anti thrombotic farmakologik atau agen fibrinolitik. Kedua, thrombus dapat pecah dan berembolisasi sebelum atau selama PCI, ditunjukkan terhadap guidewire atau alat aspirasi. Pada beberapa pasien dalam uji coba kami, resistensi mekanik pada tempat oklusi mencegah aluran aspirasi melalui segment berkaitan infark. Hal ini tampaknya, pada beberapa pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST, grade tinggi, non thrombotic, plak atherosklerotik yang tidak stabil menyebabkan obstruksi koroner (e.g., a plaque dengan perdarahan).33,34 Pasien yang tidak mempunyai respin untuk aspirasi dapat tidak menunjukkan reperfusi setelah terapi trombolitik. Ketiga, dalam beberapa jam setelah pembentukan, thrombus dapat menutupi sel mononuclear yang menghentikan deposisi platelet. 35 AKhirnya, material yang rapuh dapat berdisintegrasi sementara melewati kateter pada filter atau botol pengumpulnya.

Ujicoba kami mempunyai beberapa keterbatasan. Pertama, hal ini merepresentasikan pengalaman pusat tunggal menggunakan titik akhir. Bagaimanapun, kenyataan bahwa titik akhir dari grade myocardial dan variable elektrokardiografik reperfusi telah jelas berkaitan dengan nilai kematian dan kejadian efek samping yang mendukung validitasi dengan menggunakan titik akhir studi pada pasien uang mempunyai infark miokard dengan elevasi segmen ST. Keduam untuk mencegah bias pemilihan, kami melakukan pengacakan sebelum angigrafi koroner. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien tidak melakukan PCI atau menerima terapi alternative. Hal ini dapat berdilusi hingga memperluas efek positif dari aspirasi, tetapi membuat penemuan tersebut aplikatif terhadap populasi umum infark miokard dnegan elevasi segment ST. Ketiga, tidak adat disingkirkan trombi yang diekstrak keluar berbeda dari trombi in situ. Tetapi telah didukung bahwa stenting primer tanpa predilatasi balon yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST menghasilkan peningkatan aliran distal dan mengurangi embolisasi. STudi kami tidak didesain untuk mengevaluasi efek dilatasi sebelum stent. Isu ini membutuhkan lebih jauh investigasi dalam keadaan yang diacak.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa aspirasi thrombus manual dapat dilakukan dpada mayoritas besar pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST, direspektifkan dari penampakan klinis dan angiografi (thrombus yang terlihat pada angiografi) dan mengjasilkan peningkatan reperfusi miolardial dan hasil klinis sebagaimana dibandingkan dengan PCI konvensional. Hubungan yang signifikan kami temukan antara variable miokardial dan elektrokardiografik dari reperfusi dan angka kematian serta kejadian efek samping utama mendukung validasi dari variable reperfusi sebagai titik akhir pada pasien yang mempunyai infark miokard dnegan elevasi segment ST. Penemuan histopatologis pada specimen aspirasi membawahi kepentingan terapi antiplatelet dalam meningkatkan hasil setelah PCI Primer.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: