Skip navigation


Pendahuluan
Viral meningitis merupakan inflamasi dari leptomening sebagai manifestasi dari infeksi CNS. Viral dipakai karena merupakan agen penyebab, dan penggunaan meningitis mengimplikasikan kurangnya parenkim dan keterlibatan spinal (lainnya dinamakan encephalitis dan mielitis). Dengan jelas, pathogen virus dapat menyebabkan kombinasi dari meningoencephalitis atau meningomielitis, dan terutama ditangani dengan bacterial meningitis yang dapat timbul dengan keadaan aseptic (atau nonbakteri) yang mendukung meningitis viral.
Pada meningitis viral yang asli, perjalanan klinis biasanya terbatas, dengan pemulihan komplet pada 7-10 hari. Lebih dari 85% kasus hari ini disebabkan oleh enterovirus non poliu; maka, karakteristik penyakit, manifestasi klinis, dan epidemiologi menunjukkan infeksi enteroviral ini. Campak, polio, dan limfositik choriomeningitis virus (LCMV) saat ini merupakan pertahanan yang jarang pada Negara berkembang. Polio tetap merupakan penyebab utama dari mielitis pada beberapa daerah di dunia.
Untuk klinisi, pertimbangan dari penyebab meningitis lain, seperti bakteri, mikoplasma, atau jamur, adalah krusial, semenjak hal ini membuat hal yang parah jika tidak tertangani. Dokter juga menyadari bahwa gambaran meningitis aspetik dibuat tidak hanya oleh agen infeksi, tetapi juga oleh iritasi kimia (meningitis kimia), neoplasma (carcinoma meningitis), kelainan granulomatous, dan kondisi inflamasi lainnya. Diskusi ini bagaimanapun, akan memfokuskan meningitis yang disebabkan oleh agen viral.
Pathophysiologi
Patogen virus dapat mencapai akses CNS melalui 2 jalur utama: hematogen atau neural. Hematogen merupakan rute tersering dari viral pathogen yang diketahui. Penetrasi neural menunjukkan penyebaran disepanjang saraf dan biasanya terbatas pada herpes viruses (HSV-1, HSV-2, dan varicella zoster virus [VZV] B virus), dan kemungkinan beberapa enteroviruses.
Pertahanan tubuh multiple mencegah inokulum virus dari penyebab infeksi signifikan secara klinis. Hal ini termasuk respon imun sistemik dan local, barier mukosa dan kulit, dan blood-brain barrier (BBB). Virus bereplikasi pada system organ awal (ie, respiratory atau gastrointestinal mucosa) dan mencapai akses ke pembuluh darah. Viremia primer memperkenalkan virus ke organ retikuloendotelial (hati, spleen dan nodus lymph) jika replikasinya timbul disamping pertahanan imunologis, viremia sekunder dapat timbul, dimana dipikirkan untuk bertanggung jawab dalam CNS. Replikasi viral cepat tampaknya memainkan peranan dalam melawan pertahanan host.
Mekanisme sebenarnya dari penetrasi viral kedalam CNS tidak sepenuhnya dimengerti. Virus dapat melewati BBB secara langsung pada level endotel kapiler atau melalui defek natural (area posttrauma dan tempat lainyang kurang BBB). Respon inflamasi terlihat dalam bentuk pleocytosis; polymorphonuclear leukocytes (PMNs) menyebabkan perbedaan jumlah sel pada 24-48 jam pertama, diikuti kemudian dengan penambahan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit CSF telag dikenali sebagai sel T, meskipun imunitas sel B juga merupakan pertahanan dalam melawan beberapa virus.
Bukti menunjukkan bahwa beberapa virus dapat mencapai akses ke CNS dengan transport retrograde sepanjang akar saraf. Sebagai contoh, jalur ensefalitis HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktori atau trigeminal, dengan virus dibawa oleh serat olfaktori ke basal frontal dan lobus temporal anterior.
Frekuensi
United States
Lebih dari 10,000 kasus dilaporkan setiap tahunnya, tetapi insiden sesungguhnya dapat sama tinggi hingga 75,000. Kurangnya pelaporan dikarenakan tidak ada hasil klinis kebanyakan kasus dan ketidakmampuan dari beberapa agen viral untuk tumbuh dalam kultur. Menurut laporan CDC, perawatan pasien dalam rumah sakit dari meningitis virus bervariasi dari 25,000-50,0000 setiap tahun. Sebuah insiden dari 11 per 100,000 populasi pertahun diperkirakan dalam beberapa laporan.
International
Mendapatkan prevalensi internasional akurat dan insiden dari klinis ini adalah heterogen dan seringkali penyakit jinak adalah sulit. Penyebab meningitis viral di dunia termasuk enterovirus, virus campak, VZV, dan HIV. Gejala meningitis dapat timbul sedikit pada 1 dari 3000 kasus infeksi oleh agen ini, Studi dari finland telah memperkirakan insiden untuk menjadi 19 per 100,000 populasi pada anak usia 1-4 tahun. Hal ini merupakan contrast signifikan hingga 219 kasus per 100,000 yang diperkirakan untuk anak lebih muda dari 1 tahun. Virus encephalitis B Japaneese, pathogen tersering pada meningitis virus didunia, menyebabkan lebih dari 35,000 infeksi setiap tahunnya melalui Asia tetapi diperkirakan untuk menyebabkan 200-300 kali penjumlahannya dari infeksi subklinis. Distribusi dan karakteristik penyerangan oleh vector arthropod, menunjukkan variabilitas geografis yang kuat. Kurangnya aturan vaksinasi yang efektif pada Negara dunia ketiga memainkan peranan pada ketimpangan geografis dari agen infeksi lain.
Mortalitas/Morbiditas
• Diluar periode neonatal, angka mortalitas dikaitkan dengan meningitis viral kurang dari 1%; angka morbiditas juga rendah.
• Dokter harus menyadari virus yang dapat menyebabkan meningitis juga dapat menyebabkan infeksi yang lebih serius pada CNS sama halnya dnegan organ lain. Laporan statistic World Health Organization (WHO) statistical reports dari tahun 1997 melaporkan meningitis enteroviral dengan sepsis merupakan penyebab ke lima tersering dari mortalitas pada neonates. Komplikasi seperti edema otak, hidrosefalus, dan kejang dapat timbul pada periode akut dan akan didiskusikan pada artikel ini.
Ras
Tidak ada predileksi rasial spesifik telah diidentifikasi
Sex
Tergantung dari pathogen viral, rasio yang mempengaruhi wanita dan pria dapat bervariasi. Enterovirus diduga untuk mempengaruhi pria 1.3-1.5 kali lebih sering dibandingkan wanita. Kebanyakan arbovirus mempunyai karakteristik penyerangan yang beragam, mempengaruhi kedua gender tetapi pada usia berbagi.
Usia
• Insidensi meningitis viral menurun sesuai dengan usia
• Neonatus berada pada resiko terbesar dan mempunyai resiko signifikan akan morbiditas dan mortalitas.
• Beberapa serangan arbovirus sangat ekstrem pada beberapa usia, dengan orang yang lebih tua berada pada resiko terbesar untuk infeksi, sementara puncak campak dan cacar timbul pada usia remaja akhir
Klinis
History
• Selama penampilannya, kebanyakan pasien melaporkan demam, sakit kepala, iritabilitasm nausea, muntah, kaku leher, atau kelelahan dalam 18-36 jam sebelumnya.
 Nyeri kepala hamper selalu ada dan seringkali dilaporkan dengan intensitas yang berat. Bagaimanapun, deskripsi klasik dari ‘sakit kepala terbutuk dari hidup saya’, ditujukan kepada perdarahan sub arachnoid aneurisma, adalah tidak biasa
 Gejala konstitusional lain adalah muntah, diare, batuk dan mialgia yang timbul pada lebih 50% pasien.
 Riwayat kenaikan temperature timbul pada 76-100% pasien yang dating untuk mendapatkan perjatian medis. Pola yang sering adalah demam dengan derajat rendah pada tahap prodromal dan kenaikan temperature yang lebi tinggi pada saat terdapat tanda neurologis.
• Beberapa virus menyebabkan onset cepat dari gejala diatas, sementara lainnya bermanifest sebagai prodromal viral nonspesifik, seperti mialgia, gejala seperti flu, dan demam derajat rendah yang timbul selama gejala neurologis sekitar 48 jam. Dengan onset kaku kuduk dan nyeri kepala, demam biasanya kembali.
• Pengambilan riwayat yang hati-hati dan harus termasuk evaluasi paparan kontak kesakitan, gigitan nyamuk, debu, aktivitas outdoor pada daerah endemis penyakit lyme, riwayat bepergian dengan kemungkinan terpapar terhadap tuberculosis, sama halnya dengan penggunaan medikasi, penggunaan obat intravena, dan resiko penyebaran penyakit menular seksual.
• Bagian yang penting dari riwayat adalah penggunaan antibiotic sebelumnya, dimana dapat mempengaruhi gambaran klinis meningitis bacterial.
Fisik
Penemuan fisik umum pada meningitis viral adalah sering untuk semua agen penyebab, tetapi beberapa virus mempinyai manifestasi klinis unik yang dapat membantu pendekatan diagnostic yang terfokus. Pembelajaran klasik mengajarkan bahwa trias meningitis meliputi demam, rigiditas nuchal, dan perubahan status mental, meskipun tidak semua pasien mempunyai gejala ini, dan nyeri kepala hamper selalu timbul. Pemeriksaan menunjukkan tidak ada deficit neurologis fokal pada kebanyakan kasus.
• Demam lebih sering (80-100% cases) dan biasanya bervariasi antara 38ºC and 40ºC.
• Rigiditas nuchal atau tanda lain dari iritasi mening (tanda Brudzinski atau Kernig) dapat terlihat lebih pada setengah pasien tetapi secara umum lebih kurang berat dibandingkan dengan meningitis bacterial.
• Iritabilitas, disorientasi, dan perubahan status mental dapat terlihat.
• Nyeri kepala lebih sering dan berat.
• Photophobia secara ralatif adalah sering namun dapat ringan, Fonofobia juga dapat timbul.
• Kejang timbul pada keadaaan biasanya dari demam, meskipun keterlibatan dari parenkim otak (encephalitis) juga dipertimbangkan, Encephalopathy global dan deficit neurologis fokal adalah jarang tetapi dapat timbul. Refleks tendon dalam biasanya normal tetapi dapat berat.
• Tanda lain dari infeksi viral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. Hal ini meliputu faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroviral, manifestasi kulit seperti erupsi zoster pada VZV, ruam maculopapular dari campak dan enterovirus, erupsi vesicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada infeksi coxsackie virus. Infeksi Epstein Bar virus didukung oleh faringitis, limfadenopatu, cytomegalovirus, atau HLV sebagai agent penyebab. Parotitis dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi enteroviral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam.
Penyebab
Virus multiple mampu menyebabkan meningitis. Diskusi ini menjadi simple mikrobiologi dari stiap family virus dengan perluasan manifestasi penyakit dan factor resiko. Ingat bahwa sebanyak sepertiga kasus, tidak ada agen causative yang teridentifikasi. Jumlah ini meningkat dengan medologi pengujian baru.
• Enteroviruses menyebabkan lebih dari 85% semua kasus meningitis virus. Mereka merupakan keluarga dari Picornaviridae (“pico” untuk kecil, “rna” untuk asam ribonukleat), dan termasuk echovirus, coxsackie virus A dan B, poliovirus, dan sejumlah enterovirus. Nonpolio enterovirus merupakan virus yang sering, sama dekat ya dengan prevalensi rhinoviruses (flu
• Arboviruses menyebabkan hanya 5% kasus di Amerika Utara
• Cacar: sejumlah keluarga dari Paramyxovirus, virus cacar merupakan agen pertama dari meningitis dan meningoensefalitis.
• Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes virus manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis viral, dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak.
• Lymphocytic choriomeningitis virus: LCMV masuk kedalam keluarga arenaviruses. Saat ini adalah jarang penyebab meningitis, virus ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan tikus atau ekskeresi mereka. Mereka berada pada resiko tinggi pada pekerja laboratorium, pemilik binatang peliharaan, atau orang yang hidup dia area non higienis.
• Adenovirus: Adenovirus merupakan penyebab jarang dari meningitis pada individu immunocompeten tetapi merupakan penyebab utama pada pasien AIDS, Infeksi dapat timbul secara simultan dengan infeksi saluran nafas atas.
• Campak: Morbilivirs ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini. Karakteristik ruam makulopapular membantu dalam diagnosis. Kebanyakan kasus timbul pada orang usia muda di sekolah dan perkuliahan. Campak tetap merupakan ancaman kesehatan dunia dengan angka penyerangan tertinggi dari infeksi yang ada; eradikasi dari campak merupakan tujuan kesehatan masyarakat yang penting dari WHO.
• Klinisi harus mempertimbangkan secara sebagian meningitis bacterial sebagai kemungkinan etiologi untuk aseptic dari penyakit pasien; sebagai contoh, pasien dengan otitits bakteri dan sinusitis yang telah mengambil antibiotic dapat timbul dnegan meningitis dan penemuan CSF yang identik terhadap meningitis viral.
Differential Diagnoses
 Acute Disseminated Encephalomyelitis
 Aseptic Meningitis
 Brucellosis
 Cytomegalovirus Encephalitis
 Herpes Simplex Encephalitis
Rencana Kerja
Studi Laboratorium
• Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan
• Pemeriksaan CSF merupakan pemeriksaan yang penting dalam pemeriksaan penyebab meningitis. CT Scan harus dilakukan pada kasus yang berkaitan dengan tanda neurologis abnormal untuk menyingkirkan lesi intracranial atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi lumbal (LP). Kultur CSF tetap criteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogen dari meningitis aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari meningitis bakteri dapat timbul dengan pewarnaan gram negative dan maka timbul aseptic. Hal berikut ini merupakan karakteristik CSF yang digunakan untuk mendukung diagnosis meningitis viral:
o Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000 x 109/L darah telah dilaporkan pada meningitis virus, Sel mononuclear predominan merupakan aturannya, tetapi PMN dapat merupakan sel utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel biasanya kemudian didominasi oleh limfosit pada pole CSF klasik meningitis viral. Hal ini menolong untuk membedakan meningitis bacterial dari viral, dimana mempunyai lebih tinggi hitung sel dan predominan PMN pada sel pada perbedaan sel; hal ini merupakan bukan merupakan atran yang absolute bagaimanapun.
o Protein: Kadar protein CSF biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat bervariasi dari normal hingga setinggi 200 mg/dL.
Studi Imaging
• Imaging untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa contrast, atau MRI otak dengan gadolinium.
• CT scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi intracranial. Scan contrast harus didapatkan untuk mengevaluasi untuk penambahan sepanjang mening dan untuk menyingkirkan cerebritis, abses intracranial, empyema subdural, ataulesi lain. Secara alternative, dan jika tersedia, MRI otak dnegan gadolinium dapat dilakukan.
• MRI dengan contrast merupakan standar criteria pada memvisualisasikan patologi intra cranial pada enchepalitis viral. HSV-1 lebih sering mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal dengan gambaran sering lesi bilateral yang diffuse.
Tes Lain
• Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam 24-48 jam harus dilakukan rencana kerja untuk mengetahuo penyebab meningitis.
• Dalam kasus ensefalitis yang dicurigai, MRI dengan penambahan kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal basal dan area temporal adalah diperlukan.
• EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang subklinis dicurigai pada pasien yang terganggu, Periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic.
Prosedur
• Lumbar puncture imerupakan prosedur penting yang digunakan dalam mendiagnosis meningitis viral. Prosedur potensial lain, tergantung pada indikasi individu dan keparahan penyakit, termasuk monitoring tekanan intracranial, biopsy otak, dan drainase ventricular atau shunting.
Penemuan Histologis
Dikarenakan dari angka mortalitas rendah dengan meningitis viral akut, gambaran patologis lain dibandingkan dengan respon limfositik dalam CSF secara umum bukan merupakan bukti. Leptomening yang terdapat inflamasi dengan PMN dan sel mononuclear pada fase akut penyakit. neuronophagia, dan peningkatan jumlah sel microglia telah dicatat pada specimen dari sejumplah pasien yang meninggal karena enchepalitis virus
Terapi
Perawatan Medis
Terapi untuk meningitis viral kebanyakan supportive. Istirahat, hidrasi, antipiretik, dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika diperlukan, Keputusan yang paling penting adalah baik memberikan terapi antimikroba awal untuk meningitis bakteri sementara menunggu penyebabnya untuk bias diidentifikasi. Antibiotik intravena harus diberikan lebih awal jika meningitis bacterial dicurigai. Pasien dengan tanda dan gejala dari meningoensefalitis harus menerima asiklovir lebih awal untuk mencegah encephalitis HSV. Terapi dapat dimodifikasi sebagai hasil dari pewarnaan gram, kultur dan uji PCR ketika telah tersedia. Pasien dalam kondisi yang tidak stabil membutuhkan perawatan di critical care unit untuk menjaga saluran nafas, pemeriksaan neurologis, dan pencegahan dari komplikasi sekunder.
Enteroviruses dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock viral pada bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum antibiotic dan asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis dicurigai. Perhatian khusus harus diberikan terhadap cairan dan keseimbangan elektrolit (terutama natrum(, semenjak SIADH telah dilaporkan. Restriksi cairan, diuretic, dan secara jarang infuse salin dapat digunakan untuk mengatasi hiponatremia. Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus urinarius dan system pulmoner juga penting untuk dilaksanakan
Perawatan Pembedahan
Tidak ada terapi pembedahan yang biasanya diindikasikan. Pada pasien yang jarang dimana viral meningitis berkomplikasi pada hidrosefalus, prosedur pemisahan CSF, seperti ventriculoperitoneal (VP) atau LP shunting, dapat dibutuhkan. Ventriculostomy dengan system pengumpulan eksternal diindikasikan pada kasus jarang dari hidrosefalus akut. Kadangkala biopsy mening atau parenkim untuk definitive diagnosis dari infeksi viral dibutuhkan. Monitoring tekanan intracranial, dibutuhkan untuk beberapa kasus ensefalitis, biasanya dilakukan di tempat tidur.
Medikasi
Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic biasanya itu semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral yang tidak komplikasi.
Keputusan untuk memulai terapi antibacterial untuk kemungkinan meningitis bakteri adalah penting; terapi antebacterial empiris untuk kemungkinan pathogen harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis. Asiklovir harus digunakan pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien dnegan lesi herpetic), dan biasanya digunakan secara empiris pada kasus yang lebih berat yang komplikasinya enchepalitis atau sepsis.
Agen Antiemetik
Agen ini digunakan dnegan luas untuk mencegah mual dan muntah
Ondansetron (Zofran)
Antagonis selektif 5-HT3-receptor yang menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetic lain.
Dewasa
4-8 mg IV q8h/q12h
Pediatric
0.1 mg/kg IV lambat maximum 4 mg/dosis; may repeat q12h
Droperidol (Inapsine)
Agen neuroleptik yang mengurangi muntah dengan menghentikan stimulasi dopamine dari zona pemicu kemoreseptor. Juga mempunyai kandungan antipsikotik dan sedative.
Dewasa
2.5-5 mg IV/IM q4-6 prn
Pediatric
6 months: 0.05-0.06 mg/kg/dose IV/IM q4-6 prn
Agen Antiviral
Terapi anti enteroviral masih dibawah investigasi untuk meningitis viral dan dapat segera tersedia. Regimen anti HIV dan anti tuberculosis tidak dibicarakan disini, tetapi sebaiknya digunakan jika infeksi ini dengan kuat mendukung secara klinis atau telah dikonfirmasi dengan pengujian. Terapi empiris dapat dihentikan ketika penyebab meningitis viral telah tegak dan meningitis bacterial telah disingkirkan
Acyclovir (Zovirax)
Untuk diberikan secepatnya ketika diagnosis herpetic meningoencephalitis dicurigai, Menghambat aktivitas untuk kedua HSV-1 and HSV-2.
Dewasa
30 mg/kg/d IV divided q8h for 10-14 d
Pediatric
30 mg/kg/d IV divided q8h for 10 d

Tinjauan Pustaka
1) DE GANS J, VAN DE BEEK D: Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 347:1549, 2002
2) DWORKIN MS: A review of progressive multifocal leukoencephalopathy in persons with and without AIDS. Curr Clin Top Infect Dis 22:181, 2002
3) LU CH et al: Bacterial brain abscess: Microbiological features, epidemiological trends and therapeutic outcomes. Q J M ed 95:501, 2002
4) ROOS KL: Acute bacterial meningitis. Semin Neurol 20:293, 2000
5) ROSENSTEIN NE et al: Meningococcal disease. N Engl J Med 344:1378, 2001
6) SOLOMON T et al: West Nile encephalitis, BMJ 326:865, 2003
7) Fauci. Harrison’s Principles 17th Ed. 2008

2 Comments

    • candra nuswantari
    • Posted Desember 2, 2010 at 3:10 am
    • Permalink
    • Balas

    Pak Satria,
    Saya awan dengan istilah medik dalam tulisan anda. Ijinkan saya bertanya tentang kondisi anak saya, perempuan 9 tahun berat 45kg
    day 1 : mendapat suntikan TT di sekolah, lalu bengkak pada lokasi suntik dan panas selama 2 hari
    day 3 : muncul bentol-bentol pada sebagian kulit muka dan tubuh disertai suhu badan naik
    day 4 : bentol-bentol makin parah, dibawa ke dokter diberikan Orphen dan Hufagesic namun hingga day 5 bentol tidak mereda
    day 5 : pindah dokter diberi Intrizine, Cetirizine 10mg 1×1 dan Dexa – bentol mulai menghilang
    day 6 : lemas dan kehilangan nafsu makan
    day 7 : pagi masih bisa beraktifitas lemah, namun mulai siang sudah kehilangan keseimbangan, kehilangan sebagian kesadaran, halusianasi, mual.
    day 8 : masuk UGD rumah sakit, hanya di-observasi
    day 9 : diduga mengalami gangguan saraf otak, diberi Neurotam dan Dexametason – kondisi masih seperti tidur lelap, sesekali bangun duduk namun tidak bisa bicara. dilakukan EEG, terlihat lonjakan gelombang di T4
    day 10 : leher mulai kaku, dokter memberikan status ensefalitis pada lembar status namun menyampaikan diagnosis meningitis pada kami. Terapi obat asiklovir, neurotam dan cefatoxim.
    day 11 : belum ada perubahan signifikan, namun pasien lebih sering terbangun dan mengamuk/menangis keras.

    Apakah anak kami mengalami meningitis viral, Dok?
    Apakah ada resiko gejala sisa yang mengakibatkan cacat permanen setelahnya?
    Bagaimana peluang kesembuhan total pada penderita meningitis viral?

    terimakasih

    • Pak Candra,,
      terimakasih sudah mengajukan beberapa pertanyaan.
      Saya harus mengakui kalau saya belum bisa menjawabnya karena bukan kompetensi saya. Ada baiknya Pak Candra mengkonsultasikan hal ini kepada Dokter Spesialisasi Anak. Saya mencoba membantu dengan meneruskannya ke Guru saya spesialis anak. Mudah-mudahan mendapat respon.

      terima kasih


2 Trackbacks/Pingbacks

  1. By Radjsblog on 25 Jul 2010 at 9:48 am

    Meningkatkan Rank Alexa dengan Bertukaran Review Alexa…

    I found your entry interesting thus I’ve added a Trackback to it on my weblog :)…

  2. […] more from the original source: MENINGITIS VIRAL « Satriaperwira’s Weblog a-beberapa-usia, a-dari-mielitis, cacar-timbul, cloud-computing, harus-segera, has-also, […]

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: