Lewati navigasi

Category Archives: Presentasi Kasus/Refrat

Abstract

Latar Belakang. Diagnosis arrhythmogenic dari cardiomyopathy ventricular kanan (ARVC) dapat menantang karena presentasi klinis sangat variabel dan genetik sering rendah.

Metode Untuk menentukan apakah perubahan dalam distribusi protein desmosomal dapat digunakan sebagai uji diagnostik yang sensitif dan spesifik untuk ARVC, kami melakukan analisis immunohistochemical dengan contoh myocardial manusia.
Read More »

Iklan

Pendahuluan
Viral meningitis merupakan inflamasi dari leptomening sebagai manifestasi dari infeksi CNS. Viral dipakai karena merupakan agen penyebab, dan penggunaan meningitis mengimplikasikan kurangnya parenkim dan keterlibatan spinal (lainnya dinamakan encephalitis dan mielitis). Dengan jelas, pathogen virus dapat menyebabkan kombinasi dari meningoencephalitis atau meningomielitis, dan terutama ditangani dengan bacterial meningitis yang dapat timbul dengan keadaan aseptic (atau nonbakteri) yang mendukung meningitis viral. Read More »

Pendahuluan

Tidur adalah suatu proses fundamental yang dibutuhkan oleh manusia. Manusia dewasa memerlukan tidur rata-rata 6-8 jam/hari. Gangguan tidur lebih sering ditemukan pada pria, mulai dari sleep walking, sleep paralysis, insomnia, narkolepsi, sampai sleep apnea. Bentuk gangguan tidur yang paling sering ditemukan adalah sleep apnea (henti nafas pada waktu tidur), dan gejala yang paling sering timbul pada sleep apnea adalah mendengkur.1
Read More »

PENDAHULUAN
Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah, dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut. Read More »

Abstrak

Kami bermaksud untuk membandingkan pencegahan dan efek terapetik ondansetron dengan metoclopramide, dalam insidensi mual dan muntah intraoperatif (IONV/Intra operatif Nausea & Vomiting) selama seksio cesarean (C-Section) dibawah anastesi spinal. Kami melakukan studi control placebo buta ganda, termasuk 150 ASA I-II pada wanita yang masuk dengan anastesia spinal untuk dijadwalkan C-Section. 4 mg ondansentron (n=49), 10 mg metoclopramid (n=48) atau saline (n=50), diberikan IV, tergantung pada kelompok terapi mereka. Kapanpun IONV timbul setelah kita terapi dengan droperidol, jika mereka tidak hilang secara komplet setelah lima menit. Mual dan muntah timbul pada 11,6% total kasus. Gejala ini tidak ada dalam 91,8% di kelompok ondansetron, 91,6% kelompok metoclopramide dan 60% kelompok placebo (P<0,001) untuk kedua kelompok ondansetron dan metoclopramide versus kelompok placebo, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok yang ditangani secara aktif. Gejala emetic lebih sering setelah mengclamp korda umbilicus (25,9%) dan sebelum dilakukan itu (16,3%) (P<0,05).
Kesimpulan : Studi ini menunjukkan secara signifikan insidensi yang lebih rendah dari IONV dalam kelompok ondansetron dan metoclopramide dibandingkan dengan kelompok placebo, pada wanita yang membutuhkan C-Section dibawah anastesi spinal. Kelompok ondansetron tidak secara statistic berbeda dari kelompok metoclopramide.
Pendahuluan

Anastesia spinal menunjukkan untuk menjadi lebih mudah, cepat dan teknik yang aman untuk C-Section 1. Walaupun demikian, hal ini mempunyai efek samping minor, termasuk IONV pada leboh dari 66% kasus 2,3. Kontraksi diafragma kasar, timbul dalam emesis, adalah tidak nyaman untuk pasien dan dapat menyebabkan penonjolan viscera abdomen, menghasilkan pembedahan lebih sulit dan peningkatan resiko cedera viscera. Jika lambung pasien penuh, aspirasi merupakan resiko tambahan 4. Untuk itu, tampak lebih bijaksana untuk mencegah hal ini selama anastesi spinal pada C-Section.
Ondansetron telah dibuktikan efektif dan obat bertoleransi baik dalam pencegahan dan terapi mual dan muntah post operatif 5. Digunakan dalam prosedur pembedahan ditemani dengan mual dan muntah postoperative yang sering, tampak beralasan 6. Metoclopramide dan droperidol juga seringkali digunakan. Droperidol telah dibuktikan untuk efektif dalam dosis yang rendah, tetapi efek secatif dan hemodinamik membatasi penggunaannya.
Tujuan dari studi kami adalah untuk membandingkan pemberian intravena 4 m ondansetron terhadap 10 mg metoclorpamide atau placebo, diberikan setelah mengclamp korda umbilikusm sebagai pengukuran pencegahan dalam melawan IONV selama anastesi spinal untuk C-Section.
Material Dan Metode

Komite etik local menerima studi ini. Seratus dan limapuluh ASA I-II wanita parturient dijadwalkan untuk melakukan C-Section non emergensi dan tidak ada indikasi untuk anastesia local dimasukkan kedalam studi. Pasien dengan preeclampsia, hipertensi arterial, emesis post operatif, atau puasa untuk sedikitnya 6 jam disingkirkan.
Setiap pasien menerima 500 ml hydroxyethil selulosa sebelum pungsi dural. Anastesi terdiri dari 0,5% hiperabrik bupivacaine (12,5 mg) ditambah dengan 10 µg fentanyl, untuk mencapai tinggi dermatom T4-T5 atas bilateral dari insensibiltas. Oksigen 3L/menit melalui kateter nasal diberikan pada semua pasien. Hipotensi didefinisikan sebagai pengurangen lebih besar dari 20% dari dari tekanan dasar atau jika tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg, dan diatasi dengan bolus intravena larutan ringer lactate dan efedrin dalam 10 mg setiap kenaikan. Kompressi aorta cava dihindari dengan menjaga pasien dalam posisi miring kekiri.
Segera setelah clamp kodra umbilikus setiap pasien menerima satu dari tiga obat studi intravena selama lebih dari 2 menit. Randomisasi dilakukan dengan rata-rata jumlah table acak, dalam cara buta ganda. Pasien dalam kelompok I menerima 4 mg ondansteron; mereka dikelompok II, 10 mg metoclopramid, dan mereka di kelompok III, salin normal (plaseboP dari obat antiemetic. Semua larutan obat dilarutkan hingga volume 10 ml dengan salin normal. Droperidol intravena, 0, 625 mg, digunakan jika IONV tidak menghilang secara sempurna setelah diberikan studi obat.
Demografi, obstetric, dan variable pembedahan direkam. Metode statistic termasuk analisis variasi untuk variable quantitative. Chi2 untuk variable kualitatif, dan test student untuk perbaikan data. Tingkat signifikan ditegakkan pada P<0,05.
Hasil

Dari sejumlah 147 pasien, 49 di kelompok ondansetron, 48 di kelompok metoclopramide, dan 50 pada kelompok plasevo (salin). 3 pasien dibutuhkan anastesi umum karena tidak adekuatnya blok spinal dan disingkrikan. Semua pasien yang tetap (n=144) mempunyai tingkat adekuat dari anastesia pembedahan (T5 hingga T3 tingkat sensorik). Kelompon tiga studi ini sama dengan sesuai terhadap variable obstetric dan maternal (table 1), dan management operative (table 2).
Tabel 1. Karakteristik obstetric dan maternal. Data diekspresikan sebagai mean +/- SD, kecuali untuk skor apgar, dimana diekspresikan sebagai kisaran median. Tidak ada perbedaan statistic diantara kelompok.
Kelompok I Ondansetron (n= 49) Kelompok II Metoclopramide (n= 48) Kelompok III Plasebo (n=50)
Umur (tahun) 30 +/- 5 29 +/- 5 27 +/- 8
Berat (Kg) 66 +/- 9 66 +/- 8 67,2 +/- 8
Tinggi (cm) 159 +/- 9 160 +/- 7 161 +/- 7
Umur Gestasional ( minggu) 39,1 +/- 1 38,8 +/- 1 39 +/- 2
Berat bayi (gram) 3280 +/- 54 3373 +/- 47 3310 +/- 50
pH vena bayi 7,3 +/- 0,1 7,26 +/- 0,1 7,29 +/- 0,2
Skor Apgar
Menit 1 9 (7-10) 9 (7-10) 9 (8-10)
Menit 5 10 (9-10) 10 (9-10) 10 (9-10)

Tabel 2. Management Operasi. Data diekspresikan dengan mean +/- SD, pengecualian untuk insisi dan ligasi tuba ddalam beberapa. Tidak ada perbedaan secara statistic diantara ketiga kelompok.
Kelompok I Ondansetron (n= 49) Kelompok II Metoclopramide (n= 48) Kelompok III Plasebo (n=50)
Waktu pembedahan (menit) 58 +/- 22 58 +/- 19 56,5 +/- 18
Hilang Darah (ml) 408 +/- 118 420 +/- 105 425 +/- 130
Kristaloid (ml) 1223 +/- 297 1275 +/- 201 1260 +/- 189
Insisi (n)
Midline Laparotomi 28 31 30
Pfannestiel 21 17 20
Tubal ligasi 8 12 10

Sebagaimana ditunjukkan dalam table 3, total 17 pasien (11,6%) menderita IONV. Terapi ondansetron dan metoclopramid mengalami secara signifikan sedikit episode IONV dibandingkan dengan pasien dengan terapi salin (placebo). Satu pasien di kelompok ondansetron, satu lainnya di kelompok metoclopramide (2% dari total), dan 15 pasien di kelompok placebo (30%) mengalami muntah (P<0,001 kelompok ondansetron dan metoclopramide versus kelompok placebo). IONV lebih sering dalam periode antara clam korda umbilicus pada saat akhir pembedahan (58,8%) dibandingkan sebelumnya dengan ini (41,2%) (P<0,05).
Tabel 3. Distribusi episode intraoperative nausea and vomiting (IONV). Data dalam jumlah dan persentasi. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok ondansetron dan metoclopramide.
Kelompok I Ondansetron (n= 49) Kelompok II Metoclopramide (n= 48) Kelompok III Plasebo (n=50)
Pre clamping cord
Tidak ada gejala (%) 46 (93,9) ** 44 (91,7) ** 33 (66)
Hanya mual (%) 2 (4,1)* 4 (8,3) 11 (22)
IONV (%) 1 (2) 0 (0) 6 (12)
Post clamping Cord
Tidak ada gejala (%) 45 (91,8)** 44 (92,7)** 20 (40)
Hanya mual (%) 4 (8,2)** 3 (6,3)** 21 (42)
IONV (%) 0 (0)** 1 (2)** 9 (18)
Droperidol Penyelamatan 1 (2) 1 (2) 4 (8)
40 dari 147 pasien (27,2%) mempunyai hipotensi selama pembedahan dan 11 dari mereka mengalami IONV, dibandingkan dengan 6 kasus (5,7%) pada kelompok normotensive (P<0,001). (Tabel 4)
Tabel 4. Insidensi dan variable terkait dengan anastesia spinal untuk section cesarean. Data diekspresikan sedalam jumlah dan persentase dimana mean +/-SD. *P<0,05 versus kelompok placebo.
Kelompok I Ondansetron (n= 49) Kelompok II Metoclopramide (n= 48) Kelompok III Plasebo (n=50)
Hipotensi (%) 12 (24,5) 15 (31,3) 13 (26)
Gejala Emetik
Tidak ada gejala (%) 8 (16,4) 11 (22,9) 2 (4)
Hanya Mual (%) 3 (6,1) 3 (6,3) 2 (4)
IONV (%) 1 (2)* 1 (2,1)* 9 (18)
Dosis efedrin (mg) 12 +/- 13 11 +/- 13 14 +/- 9

6 dari 17 pasien dengan IONV (35,3%) membutuhkan droperidol sebagai antiemetic penyelamatan. Jumlah rata-rata efedrin yang digunakan adalah sama antara ketiga kelompok.
Tidak ada efek samping ondansetron dan metoclorpramid yang diamati pada setiap studi pasien.
Diskusi

Blokade spinal dipertimbangkan jika prosedir pilihan untuk C-section mendesak di Negara seperti United States, dimana digunakan lebih dari 41% dari kasus di beberapa rumah sakit.8 Efek dari anastesia spinal pada wanita dari periode melahrikan mereka berbeda dari mereka yang diamati pada apsien non obstetric. Distribusi dari obat anastetik pada cerebrospinal fluid (CSF) kurang prediktif dari kelompok sebelumnya, tidak hanya karena peningkatan tekanan canalis spinamis 9, tetapi juga konsekuensi dari perubahan keseimbangan asam basa CSF dan isi protein 11. Lebih dari itu, efek samping, termasuk hipotensi, mual dan muntah, serta hipersensitivitas terhadap opiate intratechal lebih sering 12.
Gejala emesis intraoperatif selama pembedahan abdominal dibawah anastesi regional mempunyai asal multifaktorial dan factor seperti perubahan psikologis (ansietas), hipotensi arterial, hipoperfusi dari system saraf pusat, pergerakan visera, dan pemberian opiate serentak13 dapat memberikan pengaruh terhadap mereka. Sevagai tambahan, adanya predisposisi yang lebih tinggi IONV diantara pasien pada akhir kehamilannya, sebagai konsekuensi peningkatan tekanan intraabdominal dan perubahan hormone. Lussos et al mempercayai bahawa IONV setelah kelahiran terkait dengan manipulasi pembedahan uterus, viscera abdominal, dan peritoneum meskipun dalam keadaan blockade sensori motor yang adekuat 5. Untuk itu, terapi antiemetic dapat secara efektif diberikan kepada kelompok pasien yang dimasukkan untuk prosedur tertentu, tetapi tidak pada kelompok lain uang mengalami prosedur pembedahan berbeda atau teknik anastesi. 14
Pembedahan abdominal dan gangguan fisik dan manipulasi viscera abdominal yang masuk dapat menyebabkan pelepasan substansihormon termasuk 5-HT, dimana dpat menstimulasi reseptor 5-HT3 pada nervus vagus afferent, memicu reflex muntah terutama pada pasien yang sadar. 2. Kami memilih 4 mg ondansetron dalam studi kami karena telah dibuktikan bahwa sama efektifnya dengan dosis tinggi dalam mencegah dan menangani mual munah post operasi dan hal ini tidak menyebabkan efek samping. 15 Pearman et al 16 mendukung bahwa 8 mg ondansetron dapat menjadi lebih efektif daripada 4 mg pada wanita dengan resiko tinggi untuk mmperlihatkan gejala emesis. Bagaimanapun, kami menemukan bahwa 4 mg ondansteron bertoleransi baik dan tidak menghasilkan efek samping.
Pan et al baru baru ini melaporkan bahwa ondansetron sama efektifnya dengan droperidol dalam mencegah mual dan muntah intraoperatif selama C-Section dibawah anastesia epidural.Acupressure, sebuah variant non invasive akupuntur, emrupakan alternative tanpa adanya efek samping. 17 Telah ditemukan bahwa sama efektifnya dengan metoclopramide dalam konteks ini. Borgeat et al 18 melaporkan bahwa efek antiemetic langsung dosis subhipnotik propofol setelah gynaelogical minor, menunjukkan bahwa obat ini tidak mencegah komplikasi emesis pada C-Section elektif dari hipotensi arterial. Lainnya, seperti Carpenter et al 22 melaporkan bahwa hipotensi menimbulkan dua kali peningkaan resiko relative IONV. Dalam studi kami, kedua kondisi ini koeksis pada 11 pasien, 1 dari 12 pasien kelompok ondansetron (8,3%), 1 dari 15 kelompok pasien metoclopramide (6,7%), dan 9 dari 13 pasien di kelopok placebo (69,2%). (P<0,001)
Kami memberikan obat anti emetic setelah clamp korda umbilicus karena efek ondansetron dan metoclopramide pada fetus dan bayi baru lahir tidak diketahui. Kedua, ondansetron dan metoclopramide digunakan untuk hiperemesis gravidarum dan tidak ada efek samping fetus yang diamati. 23 Ondansteron sangat baik ditoleransi tanpa efek samping yang signifikan. Nyeri kepala ringan dan konstipasi dengan dosis yang lebih besar dari ondansetron merupakan hal yang paling sering dilaporkan. 2 Didalam studi kami, tidak ada efek samping ondansetron dan metoclopramide yang diamati, kemungkinan dikarenakan kami menggunakan dosis lebih kecul terhadap laporan sebelumnya dimana ada beberapa keterkaitan dengan efek samping. 2,4, 24
Faktor etiologis mual dan muntah intraoperatif selama anastesia spinal untuk C-section sangat banyak, bahwa studi prospektif yang lebih besar temapk terlihat dibutuhkan untuk menegakkan factor resiko penting, petunjuk pencegahan terbaik, dan efektivitas serta keamanan dari agent antiemetic baru.
Sesuai dengan pengetahuan kami, studi 2 obat yang tidak dibandingkan dalam konteks ini sebelumnya. Kami menunjukkan bahwa pemberian IV dari bolus 4 mg ondansetron atau 10 mg metoclopramide, segera setelah clamp korda umbilicus sama efektifnya dalam pencegahan gejala mual dan muntah intraoperatif pada parturien yang melakukan C-section dibawah anastesi spinal. MEtoclopramide, menjadi lebih lama dan murah dibandingkan dengan ondansetron sebaiknya juga dipertimbangkan sebagai pilihan pertama dalam konteks ini.

Pendahuluan

Usus besar adalah bagian dari sistim pencernaan (digestive system) dimana materi yang dibuang (sampah) disimpan. Rektum (rectum) adalah ujung dari usus besar dekat dubur (anus). Bersama, mereka membentuk suatu pipa panjang yang berotot yang disebut usus besar. Tumor-tumor usus besar dan rektum adalah pertumbuhan-pertumbuhan yang datangnya dari dinding dalam dari usus besar. Tumor-tumor ramah dari usus besar disebut polip-polip (polyps). Tumor-tumor ganas dari usus besar disebut kanker-kanker. Polip-polip ramah tidak menyerang jaringan yang berdekatan dengannya atau menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Polip-polip ramah dapat diangkat dengan mudah sewaktu colonoscopy dan adalah bukan ancaman nyawa. Jika polip-polip ramah tidak diangkat dari usus besar, mereka dapat menjadi ganas (bersifat kanker) melalui waktu. Kebanyakan dari kanker-kanker usus besar dipercayai telah berkembang dari polip-polip. Read More »

Pendahuluan
Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan), anatominya juga sangat rumit . Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar.
Deteksi awal dan diagnosis akurat gangguan otologik sangat penting. Di antara mereka yang dapat membantu diagnosis dan atau menangani kelainan otologik adalah ahli otolaringologi, pediatrisian, internis, perawat, ahli audiologi, ahli patologi wicara dan pendidik. Perawat yang terlibat dalam spesialisasi otolaringologi, saat ini dapat memperoleh sertifikat di bidang keperawatan otorinolaringologi leher dan kepala (CORLN= cerificate in otorhinolaringology-head and neck nursing). Read More »

Abstrak
Latar Belakang
Primary percutaneous coronary intervention (PCI) merupakan pembukaan efektif pada arteri yang infark pada pasien dengan infark miokard dengan elevasi segmen ST. Bagaimanapun, embolisasi dari debris athero thrombotic menyebabkan obstruksi mikrovaskular dan mengganggu repefusi miokardial.

Metode
Kami melakukan uji coba acak apakah aspirasi manual lebih superior terhadap terapi konvensional selama PCI primer. Total 1071 pasien yang dipilih secara acak kedalam kelompok aspirasi thrombus atau kelompok PCI konvensional sebelum melakukan angiografi koroner. ASpirasi dipertimbangkan untuk menjadi berhasil jika ada bukti histopatologis dari materi atherthrombotik. Kami menilai tanda angiografi dan elektrokardiohrafi dari reperfusi miokardial, sebagaimana dnegan hasil klinis. Titik akhir utama adalah myocardial blush grade 0 atau 1 (didefinisikan sebagai tidak adanya atau reperfusi miokardial minimal)

Hasil
A myocardial blush grade 0 atau 1 timbul pada 17.1% psaien pada kelompok aspirasi thrombus dan 26.3% kelompok PCI konvensional (P<0.001). Resolusi komplet dari elevasi segment ST timbul sebanyak 56.6% dan 44.2% pada pasien(P<0.001). Keuntungan tidak menunjukkan secara heterogenitas diantara level baseline dari kovariat pre prespecified. Pada 30 hari, angka kematian pada pasien dengan myocardial blush grade of 0 atau 1, 2,dan 3 adalah 5.2%, 2.9%, dan 1.0%, (P = 0.003), dan angka efek sampingnya adalah 14.1%, 8.8%, dan 4.2% (P70%), partial (30 to 70%), atau tidak ada (<30%).8 Deviasi persistent, didefiniskan sebagai perkalian dari depressi segmen ST dan elevasi segment ST, dikategorikan sebagai kurang dari 2 mm, 2 hingga 10 mm,dan lebih dari 10 mm. Adanya atau tidak adanya gelombang Q patologis juga direkam.

Di filter, material aspirasi direndam dalam formalin 24 jam. Bagian histologist dipotong dan diberi pewarnaan dengan hematoksilin dan eosin untuk pemeriksaan dengan mikroskop cahaya (pembesaran, ×100). Immunostaining dilakukan untuk mengoptimalkan visualisasi dari sel otot polos dan sel busa makrofag. Aspirasi didefinisikan sebagai efektif atau tifak efektof dengan dasar adanya material atherothrombotik pada sample aspirasi. Material diklasifikasikan dari thrombus yang mengandung hanya platelet, thrombus dengan komponen eritrosit, atau thrombus dnegan plak, ssama halnya dengan ukuran : kecil(2 mm).

Data follow up 30 hari didapatkan dari rekaman rumah sakit dan melalui wawancara telepon. Perdarahan besar didefinsikan sebagai perdarahan pada area kritis atau organ, perdarahan menyebabkan penurunan pada kadar hemoglonin 2.0 mmol atau lebih per liter, atau perdarahan yang menyebabkan harus transfuse darah. Reinfarksi didefinisikan sebagai gejala rekuren dengan elevasi segment ST yang abru dan elevasi kadar marker jantung hingga sedikitnya dua kali dari kisaran normal. Revaskularisasi pembuluh target didefinsikan sebagai iskemik yang menyebabkan revaskularisasi dari arteri yang infark, dilakukan dengan PCI atau pembedahan (misalnya coronary-artery bypass grafting) selama periode follow up. Efek samping kardiak utama didefinisikan sebagai kematian, reinfark, atau revaskularisasi pembuluh target.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa kami dapat mendapatkan 1080 pasien untuk mencapai kekuatan 80%, dengan dua sisi kadar signifikan 0.05, untuk mendeteksi pengurangan 25% pada titik akhir pasien yang melakukan aspirasi thrombus dibandingkan dengan mereka yang melakukan PCI konvensional, diperkirakan 30%d myocardial blush grade 0 atau 1 pada kelompok konvensional PCI. Komite studi melakukan analisis interim terencana setelah 300 pasien ikut serta.

Limit terbatas adalah perbedaan lebih dari 25% pada titik akhir primer diantara kedua kelompok, dengan nilai P kurang dari 0.01. variable kategori dibandingkan dengan penggunaan chi-square test atau Fisher’s exact test. Variable lanjutan dibandingkan dengan penggunaan two-tailed Student’s t-test. Analisis subkelompok prespesifik dilakukan dengan tujuan analisis regresi logistic dengan test formal untuk interaksi. 28 Kami menganalisa data dari semua pasien yang secara acak dipilih untuk kelompok terapi dan untuk mereka yang hasilnya tersedia. Analisis eksplorasi dalam kaitannya antara sekitar dan titik akhir klinis dilakukan dengan analisis regresi logistic. Dua sisis test signifikan dilakukan. Nilai P kurang dari 0.05 dipertimbangkan untuk mengindikasi signifikansi statistic.

Software SPSS, versi 12.0.1, digunakan pada semua analisis statistic. Management data dan analisis statistic dilakukan oleh staf pusat data terkoordinasi dan investigator utama, yang menilai akurasi dan kekomplitan data.

Hasil

Populasi Studi
Selama periode studi, 1161 pasien dipertimbangkan untuk inklusi dan 1071 pasien terlibat menurut criteria yang sesuai. Sebelum angiografi koroner, pasien secaa acak dipilih untuk melakukan aspirasi thrombus selama PCI (535 pasien) atau PCI konvensional (536 pasien). Dasar klinis dan karakteristik angiografik adalah sama pada kedua kelompok.

Data Proseduaral
Pada dasar awal penemuan angiografik, 33 pasien (sekitar 6%) pada setiap kelompok tidak melakukan PCI. Pada kelompok thrombus aspirasi, aspirasi dan impalntasi stent langsung dilakukan pada 295 pasien (55,1%), dilatasi balon dilakukan sebelum impantasi stent pada 153 pasien (28,6%), dan PCI konvensional dilakukan pada 54 pasien (10,1%) dimana yang operator menilai apakah arteri target terlalu kecil atau terlalu rapuh untuk menggunakan kateter aspirasi.

Data tentang prosedur dan komplikasi intra prosedur ditunjukkan pada table 1. Tidak ada komplikasi yang diduga untuk berkaitan dengan penggunaan alat aspirasi. Tidak ada kematian atau stroke intraprosedural.

Myocardial Reperfusion
Grade myocardial blush post procedural dapat dinilai pada 980 (490 dalam setiap kelompok) dari 1005 pasien (97.5%) yang melakukan PCI. Myocardial blush grade 0 atau 1 timbul pada 84 dari 490 pasien (17.1%) pada kelompok aspirasi thrombus dan 129 dari 490 pasien (26.3%) pada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 0.65; 95% confidence interval [CI], 0.51 hingga 0.83; P<0.001) (gambar. 2A).

ECG didapatkan pada dasar dan setelah prosedur dianalisis pada 982 dari 1005 pasien (97.7%) yang melakukan PCI. Waktu median dari terapi terhadap post procedural ECG adalah 44 menit (range interkuartil , 25 hingga 63) pada kelompok aspirasi thrombus dan 43 menit (range interquartile, 25 hingga 61) pada kelompok PCI konvensional in (P = 0.40). Resolusi ST segment timbul pada 275 dari 486 pasien (56.6%)pada kelompok aspirasi thrombus dan 219 dari 496 (44.2%) ipada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 1.28; 95% CI, 1.13 atau 1.45; P<0.001) (gambar. 2B).Hal yang sama, 258 dari 486 pasien (53.1%) pada kelompok aspirasi thrombus tidak ada deviasi ST eleveasi persisten, dibandingkan dengan 201 dari 496 pasien (40,5%) pada kelompok PCI konvensional (rasio resiko, 1.31; 95% CI, 1.14 hingga1.50; P<0.001) (gambar. 2C). Pada kelompok aspirasi thrombus, 119 dari 486 pasien (24.5%) tidak mempunyai gelombang Q patologis pada ECG, dibandingkan dengan 79 dari 496 pasien (15.9%) pada kelompok PCI konvensional (risk ratio, 1.54; 95% CI, 1.19 hingga 1.99; P = 0.001). Tidak ada bukti bahwa keuntungan terhadap titik akhir primer aalah heterogen diantara tingkat baseline dari kobariat prespesifik. Tidak ada interaksi signifikan untuk setiap subkelompok.

Penampakan Patologis
Tabel 2 menunjukkan angka dari pendapatan dan karakteristik patologis dan ukuran dari aspirasi, sesuai terhadap penemuan angiografi awal pada pasien yang melakukan aspirasi. Pemeriksaan histopatologis dilakukan pada 454 pasien, 331 pasien (72.9%) menunjukkan material atherothrombotik

Hasil Klinis pada 30 hari
Pada kelompok aspirasi thrombus dan kelompok PCI konvensional, adanya perdarahan hebat pada 20 dari 529 pasien (3.8%) dan 18 dari 531 pasien (3.4%), (risk ratio, 1.11; 95% CI, 0.60 hingga 2.08; P = 0.11); kematian pada 11 dari 529 (2.1%) dan 21 dari 531 (4.0%) (risk ratio, 0.52; 95% CI, 0.26 to 1.07; P = 0.07); reinfark pada 4 dari 529 (0.8%) dan 10 dari 531 (1.9%) (risk ratio, 0.40; 95% CI, 0.13 to 1.27; P = 0.11); target-vessel revascularisasi pada 24 dari 529 (4.5%) dan 31 dari 531 (5.8%) (risk ratio, 0.77; 95% CI, 0.46 to 1.30; P = 0.34); dan efek kejadi an kardiak utama major 30 hari pada 36 dari 529 (6.8%) dan 50 dari 531 (9.4%) (risk ratio, 0.72; 95% CI, 0.48 to 1.08; P = 0.12). angka kematian dan efek samping kardiak utama pada 30 hari pada keduanya secara signifikan berkaitan dengan grade myocardial blush, Resolusi elevasi segment ST, dan deviasi segment ST (P=0.003 untuk keterkaitan antara kematian dan grade myocardial blush; P<0.001 untuk semua keterkaitan lainnya) (gambar. 4).

Diskusi
Hasil dari uji coba acak kami menunjukkan bahwa aspirasi manual efektid dari material atherothrombotic ada pada mayoritas pasien yang besar dengan adanya infark miokard dan elevasi segment ST. dibandingkan dnegan abalone angioplasty sebagai langkah awal pada PCI primer, aspirasi sebelum pemasangan stenting menghasilkan peningkatan reperfusi miokardial, didokumentasikan dengan peningkatan yang jelas dari grade myocardial, peningkatan resolusi elevasi segment ST, dan pengurangan deviasi residual segmen ST. Efek yang menguntungkan dari aspirasi adalah secara konsisten hadir pada semua pasien, merespektifkan klinis dasar atau karakteristik seperti usia, seks, arteri koroner terkait infark, aliran TIMI preprosedural, atau thrombus yang tampak pada angiogram. Material atherotrombotik didapatkan pada 73% pasien yang melakukan aspirasi thrombus, dan konstituen utama dari material yang didapatkan adalah platelet.

Data kami mendukung nilai prognostic dari grade myocardial blush dan derajat resolusi elevasi segmen ST setelah terapi reperfusi, semenjak variable ini secara kuat berkaitan dengan nilai 30 hari kematian dan efek samping utama. 7,8 Tren yang kami termukan untuk nilai ini adalah diharapkan dari pernedaan diantara dua kelompok pada variable yang mrefleksikan reperfusi miokardial. Semenjak proporsi yang besar pasien pada kelompok aspirasi thrombus dibandingkan dengan kelompok PCI konvensionak tidak mempunyai gelombang Q pada EKG postprosedural, keuntungan ini dapat dimediasi, sedikitna sebagian dengan salvage miokardial.

Kepentingan klinis dari embolisasi material atherothrombotik dari plak yang tidak stabil pada pasien infark miokardial dengan elevasi segmen ST telah dikenali. 12,13 dan proteksi emboli selama PCI pada pasien seperti ini telah diuji dengan berbagai alat pada ujicoba ukuran kecil atau medium, dengan hasil yang berbeda. 16-24 Variasi pada hasil ini dapat menjadi bagian terkait dengan alat yang digunakan, semenjak ujicoba melibatkan alat aspirasi manual menunkukkan efek yang diinginkan dari aspirasi variable perfusi miokardial.

Kebanyakan dari ujicoba sebelumnya menyertakan pasien yang dipilih pada dasar penampakkan angiografis,16-19,21-24 semenjak diasumsikan bahwa pasien dengan penyebaran trombotik yang besar diidentifikasi pada angiografi dan terutama menguntungkan dari terapi. Data kami menunjukkan bahwa variable angiografis seperti aliran TIMI atau adanya thrombus yang terlihat bukan predikotr dari pasien yang aspirasi akan mejadi efektif. Penemuan kami untuk itu mendukung konsep bajwa adanya thrombus memainkan peranan penting pada karakteristik patologis kebanyakan pasien infark miokard dengan elevasi segment ST.

Kami menguatkan uji coba kami pada asumsi 25% pengurangan fruekuensi grade myocardial blush dari 0 atau 1 pada kelompok aspirasi thrombus. Data kami menujukkan keuntungan dari magnitude ini, albeit dengan bagaimana insidensi lebih rendah dari grade miokardial blush pada kelompok PCI konvensional dibandingkan yang diharapkan: 26,4% dari 30%. Hal ini dapat
menjelaskan dengan pemberian farmakoterapi secepatnya setelah diagnosis dari infark miokard dengan elevasi segment ST dibuat, diikuti dengan penggunaan abciximab pada awal dari prosedur PCI.

Uji coba kami menyediakan analisis sistematik dari peranan thrombus koroner sebagai representative, populasi kontemporari infark miokard dengan elevasi segment ST, ketika aspirasi dilakukan segera setelah onset gejala pada kohort besar pasien yang tidak dipilih pada dasar karakteristik angiografik dan secara acak ditujukan terhadap kelompok terapi. Angka dari adanya material atherothrombotic (73%) entah bagaimana lebih rendah dibandingjan yang dilaporkan pada studi yang lebih kecuk, non random trombektomi patologis pada pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST,13,29 kemungkinan dikarenakan pemilihan pasien dan karakteristik angiografi atau perbedaan pada alat dan regimen anti trombotik yang digunakan.

Penemuan histopatologis kami mendukung observasi lebih awal bahwa thrombi secara predominant terdiri dari platelet yang sering pada pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST. 13,29,30 Platelets adiduga untuk mempunyai peranan penring dalam embolisasi dan disfungsi mikrovaskular. 12,31 Pemindahan mekanis thrombus sebelum PCI mengurangi sumber yang ada dari embolisasi tetapi tidak menyebabkan aggregasi platelet bergenerasi setelah PCI. Hal ini dapat dicegah dnegan penggunaan inhibitor platelet. 32 hal ini memungkinkan bahwa penggunaan kombinasi dari aspirasi dan glycoprotein IIb/IIIa inhibitors akan mempunyai efek yang sinergis.

Thrombi platelet kebanyakan kecil atau sedang dalam ukurannya, dimana eitrosit kaya trombosit sedang atau besar dalam ukurannya. Hal ini dapat merefleksikan bahwa proses dimana platelet thrombus terbentik dari perlengketan dan aggregasi platelet pada lesi, diikuti dengan perkembangan thrombus melalui deposisi eritrosit pada aliran darah stagnant melalui thrombus platelet. 1,33,34 Keterkaitan antara eritrosit besar kaya thrombi dan aliran TIMI grade 0 atau 1 sebelum PCI adalah konsisten dengan mekanisme ini.

Kami tidak dapat mengidentifikasi material atherothrombotik pada 27% pasien dimana aspirasi dilakukan. Hal ini kemungkinan dikarenakan variasi dari mekanismenya. Pertama, thrombus dapat pecah dengan endogenik atau anti thrombotic farmakologik atau agen fibrinolitik. Kedua, thrombus dapat pecah dan berembolisasi sebelum atau selama PCI, ditunjukkan terhadap guidewire atau alat aspirasi. Pada beberapa pasien dalam uji coba kami, resistensi mekanik pada tempat oklusi mencegah aluran aspirasi melalui segment berkaitan infark. Hal ini tampaknya, pada beberapa pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST, grade tinggi, non thrombotic, plak atherosklerotik yang tidak stabil menyebabkan obstruksi koroner (e.g., a plaque dengan perdarahan).33,34 Pasien yang tidak mempunyai respin untuk aspirasi dapat tidak menunjukkan reperfusi setelah terapi trombolitik. Ketiga, dalam beberapa jam setelah pembentukan, thrombus dapat menutupi sel mononuclear yang menghentikan deposisi platelet. 35 AKhirnya, material yang rapuh dapat berdisintegrasi sementara melewati kateter pada filter atau botol pengumpulnya.

Ujicoba kami mempunyai beberapa keterbatasan. Pertama, hal ini merepresentasikan pengalaman pusat tunggal menggunakan titik akhir. Bagaimanapun, kenyataan bahwa titik akhir dari grade myocardial dan variable elektrokardiografik reperfusi telah jelas berkaitan dengan nilai kematian dan kejadian efek samping yang mendukung validitasi dengan menggunakan titik akhir studi pada pasien uang mempunyai infark miokard dengan elevasi segmen ST. Keduam untuk mencegah bias pemilihan, kami melakukan pengacakan sebelum angigrafi koroner. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien tidak melakukan PCI atau menerima terapi alternative. Hal ini dapat berdilusi hingga memperluas efek positif dari aspirasi, tetapi membuat penemuan tersebut aplikatif terhadap populasi umum infark miokard dnegan elevasi segment ST. Ketiga, tidak adat disingkirkan trombi yang diekstrak keluar berbeda dari trombi in situ. Tetapi telah didukung bahwa stenting primer tanpa predilatasi balon yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST menghasilkan peningkatan aliran distal dan mengurangi embolisasi. STudi kami tidak didesain untuk mengevaluasi efek dilatasi sebelum stent. Isu ini membutuhkan lebih jauh investigasi dalam keadaan yang diacak.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa aspirasi thrombus manual dapat dilakukan dpada mayoritas besar pasien yang mempunyai infark miokard dengan elevasi segment ST, direspektifkan dari penampakan klinis dan angiografi (thrombus yang terlihat pada angiografi) dan mengjasilkan peningkatan reperfusi miolardial dan hasil klinis sebagaimana dibandingkan dengan PCI konvensional. Hubungan yang signifikan kami temukan antara variable miokardial dan elektrokardiografik dari reperfusi dan angka kematian serta kejadian efek samping utama mendukung validasi dari variable reperfusi sebagai titik akhir pada pasien yang mempunyai infark miokard dnegan elevasi segment ST. Penemuan histopatologis pada specimen aspirasi membawahi kepentingan terapi antiplatelet dalam meningkatkan hasil setelah PCI Primer.

Seborrheic Dermatitis
Seorang laki-laki berusia 35 tahun melaporkan rasa gatal, kemerahan dan luka pada kulit kepala, bulu mata, dan kanalis auditorius eksternal. Dia telah mencoba untuk menghentikannya dnegan menggunakan shampoo anti ketombe, dengan hanya penyembuhan sementara, dan dia semakin malu dnegan masalah ini. Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit kepala yang berminyak dan mengelupas dan eritema dengan pengelupasan berwarna kuning pada nasolabial. Bagaimana kasus ini bisa diatasi?
Seborrhoic dermatitis merupakan kondisi kulit inflamasi,kronik dan berulang dengan predileksi di area yang kaua dnegan kelenjar sebaceous. Gangguan ini dikarakteristiki dengan pengelupasan dan pola eritema yang sulit dilihat, dengan variasi yang besar dalam perluasan dan karakteristik morfologi tergantung di area kulit mana yang terlibat. Pada keadaan akut, minyak melindungi permukaan yang lembab. Kulit kepala hamper terpengaruh; tempat lain yang sering (dalam fruekuensinya) adalah di wajah, dada dan area yang terlihat. Blepharokonjungtivitis dapat timbul dalam isolasi atau hal ini dapat dikaitkan dengan lesi kulit. Jarangkali, lesi yang termarginasi timbul pada genitalia eksernal laki-laki. Rasa gatal sedang dan biasanya terbatas pada kulit kepala dan meatus auditorius kanalis. Gangguan ini secara social amat memalukan, terutama dikarenakan pengelupasan kulit kepala, dimana menyebabkan kesusahan karena tidak bersihnya kulit kepala.
Seborrhoic dermatitis dipertimbangkan sebagai salah satu dari gangguan kulit tersering meskipun jumlah prevalensinya terbatas dengan kurangnya criteria validasi untuk diagnosis atau klasifikasi tingkat keparahan. Bentuk yang infantile, terutama lebih sering. Hal ini mempengaruhi sebaganyak 70% bayi baru lahir selama 2 bulan pertama kehidupan tetapi biasanya hilang pada usia 1 tahun. Survey pemeriksaan nutrisi dan kesehatan nasional tahun 1971-1974, dimana melibatkan sample usia 1 hingga 74 tahun pada populasi di United States, menunjukkan bahwa prevalensi dari seboorheic dermatitis, sebagaimana dinilai oleh dermatologist, keseluruhannya adalah 11,6% dan 2,8% (2,6% untuk pria dan 3,09% untuk wanita) diantara orang dengan kasus yang dipertimbangkan oleh pemeriksa menjadi signifikan secara klinis (dianjurkan untuk mengunjungi dokter). Pada sampel ini, prevalensi seborrhoeic dermatitis secara klinis signifikan merupakan ternedah diantara mereka usia lebih muda dari 12 tahun (<1%) dan merupakan tertinggi untuk mereka usia 35-44 tahun (4,1%).
Seborheic dermatitis, lebih sering dan lebih berat pada orang yang terinfeksi dengan HIV, terutama pada mereka yang CD4 nya dibawah 400/mm, dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi, dan dapat kembali sempurna dengan terapi anti retroviral aktif yang tinggi. Kondisi kulit adalah jarang pada orang hitam afrika; ketika hal ini timbul dalam populasi ini, hal ini meningkatkan kewaspadaan untuk adanya infeksi HIV. Seboroic dermatitis telah dilaporkan untuk berkaitan dengan beberapa kondisi, termasuk neuroleptik yang disebabkan Parkinson, amyloidosis familial dengan polineuropathy, dan trisomi 21, tetapi keterkaitan ini masih sedikit didokumentasikan.
Table 1. Variasi Klinis terpilih dari Seborrheic Dermatitis.*
Variant

Varian Dewasa

Pityriasis capitis (dandruff)

Blepharitis

Pityriasiform seborrheic dermatitis

Flexural seborrheic dermatitis

Pitirosporum (malassezia) folliculitis

Erythroderma (exfoliative dermatitis)

Infantile variants
Scalp seborrheic dermatitis (cradle cap)

Leiner’s disease

Pityriasis amiantacea

HIV-related seborrheic dermatitis

Drug-related seborrheic-like dermatitis Penampakkan dan Komentar

Seborrheic dermatitis ringan kulit kepala dengan pengelupasan merupakan penampakkan yang paling prominent, ketombe, dimana tidak sepsifik untuk seborrheic dermatitis, merupakan penggunaan dasar untuk kondisi pengelupasan yang memproduksi pengelupasan yang jelas.

Pengelupasan dan eritema dari batas mata, dimana dapat dikaitkan dengan konjungtivitis, dermatitis seboroic merupakan penyebab yang tersering.

Bentuk jarang yang melibatkan siku dan tungkai, dengan erupsi eritema squamous yang umum.

Melibatkan setiap tubuh, terutama di area retroauricular, genitalia, dan dada, dengan intertriginous, terkadang lesi oozing.

Pruritus, papul folikular erythematous, terkadang pustule, seringkali di tempat yang kaya kelenjar sebaceous; dapat timbul sebagai komplikasi dari dermatitis seborroic, seringkali diamati pada host yang immunocompromised.

Kemerahan yang umum dan pengelupasan kulit dengan manifestasi sistemik; merupakan komplikasi yang jarang dari seborroic dermatitis diakibatkan terapi yang tidak cocok dari kondisi bentuk terlokalisir yang lebih dengan penggunaan irritant kontak; menyebabkan kegagalan kulit seperti takikardia dan ganggguan pada termoregulasi merupakan penampakkan yang sering.

Plak kuning kemerahan yang ditutupi rambut kulit kepala bayi; timbul setelah beberapa minggu usianya.

Entitas yang sulit dijelaskan yang merupakan bagian dari sindrom defisiensi imun primer yang tidak berkaitan dengan seborrhoic dermatitis.

Tipis, seperti asbestos yang menempel pada rambut kepala; dapat dikaitkan dengan psoriasis, dermatitis atopic atau tinea capitis.

Seringkali eksplosif, difus, dan inflamasi dibandingkan dengan orang sehat lainnya.

Sering pada pasien yang ditangani dengan erlotinib atau sorafenib; juga dilaporkan pada pasien yang di terapi dengan rekombinan interleukin-2, psoralen ditambah cahaya ultraviolet, dan isotretinoin; lebih efektif di terapi dengan terapi yang sama yang digunakan untuk seboroik dermatitis spontan.

Seboroic dermatitis juga telah dilaporkan dapat dipicu dengan stress, tetapi tidak ada data terkontrol yang tersedia. Pasien dengan dermatitis seboroic seringkali melaporkan ketelibatan lebih jauh setelah paparan cahaya matahari. Bagaimanapun, peningkatan prevalensi dari seboroic dermatitis telah dilaporkan diantara pemandu gunung yang mempunyai tingkat tinggi jangka panjang paparan pekerjaan terhadap radiasi sinar ultraviolet. Seberoic seperti dermatitis di wajah juga dapat timbul pada pasien yang ditangani untuk psoriasis dengan psoralen ditambah cahaya ultraviolet; tipe dermatitis ini dapat dicegah dengan memakai masker wajah selama radiasi.
Penyebab atau sebab dermatitis seboroic tidak sepenuhnya dimengerti. Disamping namanya, dermatitis seboroic tidak secara sering dikaitkan dengan sekresi yang berlebihan dari sebum, maupun kelenjar sebaceous yang primernya terlibat. Bagaimanapun, kelenjar sebaceous yang berfungsi dapat menjadi factor yang permissive karena dermatitis seboroic timbul lebih sering selama periode aktif dari produksi sebum (periode neonatal) dan diarea kulit dimana sebum di produksi. Predisposisi genetic belum jelas.
Jamur dari genus malassezia (sebelumnya dikenal dengan Pitirosporum ovale), dimana merupakan dependen lipid, menyebar di kulit, telah dipertimbangkan secara potensial pathogen, ketika mereka timbul dalam kulit yang terkena, dan agen anti jamur berguna untuk terapinya. Bagaimanapun, tidak adanya korelasi antara jumlah organism malassezia dan keadaan dan keparahan manifestasi klinis adalah membingungkan.proses inflamasi mungkin berperan, pada orang yang rentan, oleh metabolit jamur—dinamakan asam lemak—dilepaskan dari trigliserida sebaceous. Lapisan lemak dari malassezia dapat juga memodulasi produksi sitokin proinflamasi oleh keratinosit.
Strategi dan Bukti

Diagnosis dari seboroic dermatitis termasuk psoriasis, atopic dermatitis, dan pada anak, tinea capitis. Membedakan seboroic dermatitis dari psoriasis wajah awal dapat menjadi sangat sulit. Pemeriksaan mikroskopik langsung pada specimen dari kulit superficial disiapkan dengan potassium hidroksida dapat menjadi berguna untuk menyingkirkan tinea kapitis. Biopsi kulit jarangkali diperlukan untuk diagnosis, tetapi hal ini dapat berguna pada kasus dimana untuk menyingkirkan diagnosis lain seperti cutaneous lupus erytematosus.
Table 2. Differential Diagnosis of Seborrheic Dermatitis.
Diagnosis

Psoriasis

Tinea capitis

Atopic dermatitis

Contact dermatitis

Rosacea

Erythrasma

Kondisi Jarang

Langerhans’-cell Histiocytosis

Wiskott–Aldrich Syndrome

Lupus erythematosus

Dermatomyositis
Clinical Findings

Pengelupasan kulit kepala sering; kterlibatan fasial dapat menunjukkan dermatitis seborroik; bekas fleura eritematus demarkasi yang baik pada fleura menunjukkan psoriasis.

Infeksi, terutama dikaitkan dengan Trichophyton tonsurans, dapat timbul pada kulit kepala dalam absennya alopesia.

Pada bayi, lesi seringkai diamati pada wajah dan pengelupasan kulit kepala dapat timbu; kulit kepala kering dan rambut kering dapat timbul pada orang dewasa.

Eritema dan pengelupasan dapat timbul dan dapat berkomplikasi seboroik dermatitis sebagai reaksi terhadap agen topical yang digunakan untuk terapi (terutama pada kanal telinga atau area tersembunyi)

Tahap awal dari rosasea eritematelangiektasis adalah kemeahan rekuren yang mempengaruhi area fasial sentral.

Dikarakteristiki oleh pola eritema terbatas baik pada area yang tersembunyi.

Variant difus akut, penyakit Letterer–Siwe disease, dapat timbul pada anak usia kurang 1 tahun; paul kulit berwarna, sisikm dan crusta pada kulit kepala, area fleksura leher, ailla dan perineum sering.

Dermatitis yang melibatkan wajah, kulit kepala dan area fleksura timbul pada beberapa bulan pertama kehidupan; dermatitis eksofoliatif dapat timbul sewaktu-waktu.

Pada bayi, bentuk dari lupus cutaneous sub akut terutama mempengaruhi wajah (terutama kulit periorbita) dan kulit kepala dapat timbul; pada dewasa ruam kupu-kupu dari lupus kutaneous akut mempunyai distribusi malar bilateral yang sama dengan dermatitis seboroik.

Eritema ringan dan pengelupasan posterior kulit kepala dapat timbul Diagnostic Clues

Plak tampak untuk menjadi lebih tipis, dengan warna putih silver, dan lebih tersembunyi dan kurang pruritic dibandingkan dengan seboroik dermatitis; terutama melibatkan kuku, permukaan plantar, kuku, ekstensor, palmar dan area sacral; arthritis tampak pada sekitar 10% kasus; tidak biasa pada anak-anak.

Kebanyakan diamati pada anak di Negara berkembang; dapat timbul dengan kontak orang lain dengan kondisi ini; penemuan dengan pemeriksaan mikroskopik langsung dan kultur merupakan diagnostic.

Onset kemudian dibandingkan dermatitis seboroik, biasanya timbul setelahtiga bulan kehidupan; prurotus, iritabilitas, dan tidak bisa tidur merupakan hal yang paling sering, keterlibatan ekstensor dan fasial sering pada bayi, dimana lokalisasi di fleksura meningkat prevalensinya sesuai dengan usia, xerosis sering, dan seringkali ada riwayat personal atau keluarga dan dari atopic (astma atau rhinitis alergika)

Bentuk Polymorphous, termasuk erythema, edema, vesiculation, dan erosi pada fase akut dan eritema, likenifikasi, dan hyperkeratosis pada tahap kronis; test temple dapat berguna untuk mendukung diagnosis; dermatitis diaper irritant dilakukan untuk mendapatkan daerah yang kering dan sebaliknya terhadap seboroik dermatitis, tampak untuk membagi lapisan kulit

Deskuamasi atipikal, telangiektasis dan edema rekurent dapat dikaitkan, dapat timbul dengan seboroik dermatitis.

Caused by the saprophyte Corynebacterium minutissimum; lesions are stable and asymptomatic; with time, they are associated with fine wrinkling and the color fades from red to brown; bright coral-red fluorescence on illumination with a Wood’s lamp

Kondisi multisystem, penampakan termasuk lesi tilang osteolitik dan diabetes insipidus; disamping papul, keterlibatan kutan dikarakteristiki dengan pustule, vesikel, atau keduanya; lesinya tampak rapuh, petechie dan purpura sering, keterlibatan palmoplantar dan kuku dapat timbul.

Gangguan X-linked recessive, timbul kebanyakan pada anak laki-laki; trias dari dermatitis seperti atopi, tendensi perdarahan dikarenakan trombositopenia dan infeksi sinopulmonary rekurent seringkali diamati.

Biasanya plak eritematous annular pada kasus lupus kutaneous subakut; fotosensitivitas sering; dikaitkan dengan kondisi blok jantung congenital dengan atau tanpa kardiomiopati, penyakit hepatobilier, dan trombositopenia anti-Ro antibodies tampak pada anak dan biasanya ibunya; ruam kupu-kupu jarang mempengaruhi lipatan nasolabial dan seringkali fotodistribusi yang jelas; lesi kutaneous biasanya berdampingan dengan penampakan klinis lupus eitematous sistemik.

Poikiloderma dengan pruritus yang intens dan menunjukkan kehilangan rambut; tanda lainnya kutaneous (plaq yang termarginasi dengan baik pada siku dan lutut serta perubahan bentuk kuku) tampak, biasanya tanda secara klinis dan labolatorium merupakan tanda dari miopati inflamasi ekstensor proksimal.

Management

Agen topical digunakan pada kebanyakan kasus dari seboroic dermatitis. Ujicoba acak menyediakan bantuan untuk beberapa penggunaan agen ini, tidak kesemuanya tersedia di United States.
Agen Antifungal Topikal

Agen antifungal topical merupakan terapi utama untuk pengobatan seboroic dermatitis. Agen yang telah seluruhnya dipelajari termasuk ketokonazole, bifonazole, dan ciclopiroamine (juga dinamakan ciclopirox), dimana tersedia dalam formulasi yang berbeda seperti krim, gel, sabun, dan shampoo. Setidaknya ada sedikitnya 10 percobaan dari ketokonazole, beberapa terbatas pada terapi kulit kepala dan lainnya ditujukan untuk area multiple dari tubuh. Pada uji coba ganda yang besar, dimana melibatkan 1162 orang dengan seboroic dermatitis ringan hingga berat mempengaruhi wilayah yang multiple dari tubuh, terapi dianggap berhasil (pada dasar skor penilaian global) pada 4 minggu pada 56% pasien yang menerima busa ketokonazole sehari dua kali, dibandingkan dengan 42% yang menerima busa placebo (P<0,001). Hasil yang sama didapatkan dalam studi yang membandingkan obat dengan placebo dalam formulasi krim. Pada sebuah ujicoba yang membandingkan 2% ketokonazole pada formulasi gel, digunakan sehari sekali, dengan 459 subjek dengan penyakit sedang hingga berat di beberapa area tubuh yang berbeda, 25% kulit dari subjek diberikan terapi aktif dan 14% diberikan placebo yang dipertimbangkan hamper habis pada hari ke 28.
Penggunaan intermitten ketokonazole dapat menjaga remisi. Pada sebuah studi, 312 pasien dengan lesi kulit kepaladimana dermatitis pada awalnya dibersihkan dengan dua kali seminggu dengan shampoo yang mengandung 2% ketokonazole digunakan seteresnya pada 6 bulan ujicoba profilaksis palsebo yang terkontrol; angka kambuh adalah sebesar 47% diantara pasien yang menggunakan placebo, 31% diantara pasien mengggunakan shampoo ketokonazole sekali setiap minggu lainnya, dan 19% pasien menggunakan terapi aktif sekali seminggu.
Bifonazole juga menunjukkan untuk menjadi terapi yang efektif untuk seborrhoic dermatitis. Pada ujicoba acak terkontrol melibatkan 100 pasien, kulit 43% pasien yang menggunakan 1% bifonazole kriem sekali sehari, dibandingkan dengan 23% mereka yang menggunakan placebo. Menunjukkan hampir bersih pada 4 minggu sesuai skala peningkatan global. Shampoo bifonazole yang digunakan tiga kali dalam seminggu juga telah menunjukkan hasil secara signifikan lebih besar penyembuhan dibandingkan dengan placebo.
Pada ujicoba acak membandingkan shampoo ciclopriroxolamine, digunakan sekali atau dua kali seminggu, dengan placebo pada 949 pasien dengan lesi di kulit kepala, angka pembersihan lewat dari periode 4 minggu adalah 45% dan 58% dengan sekali seminggu dan terapi dua kali seminggu, secara respektif, dibandingkan dengan 32% placebo (P<0,001 untuk kedua perbandingan dengan placebo). Diantara 482 pasien dengan respon dimana yang secara random diberikan ciclopiroxolamine sebagai profilaksis setiap 2 minggu, atau place untuk 4 bulan, angka kekambuhan adalah 15%, 22%, dan 35%, secara respektif.
Data terbatas tersedia sebagai perbandingan agen antifungal tunggal. Pada ujicoba non inferior yang melibatkan 303 pasien dengan dermatitis seboroik fasial, penggunaan krim ciclopiroxolamine dua kali sehari selama 28 hari, diikuti dengan sekali sehari untuk 28 hari tambahan, menghasilkan angka yang signifikan remisinya dibandingkan dengan gel busa ketokonazole dua kali seminggu untuk pertama 28 hari dan kemudiansekali seminggu (57% vs 44% pada 56 hari analisis terapi yang intensif, P =0,03). Bagaimanapun, hasil ini sulit untuk diinterprestasikan dikarenakan fruekuensi yang lebih rendah dari pemakaian untuk ketokonazole dibandingkan denan ciclopiroxolamine. Toleransi local untuk kesemuanya adalah lebih baik dengan ciclopiroxolamine dibandingkan dengan ketokonazole. Tidak ada efek samping yang telah dilaporkan dengan agen anti jamur topical, meskipun sensitivitas kontak telah dilaporkan dengan penggunaan jangka panjang pada kasus yang jarang.
Kortikosteroid Topikal

Beberapa uji coba random telah secara langsing dibandingkan jangka pendek kortikosteroid topical—termasuk, untuk meningkatkan potensi, hidrokortisone, betamethasone dipropionate, clobetasol 17-butyrate, dan clobetasol dipropionate- dengan agen anti jamur topical. Ujicoba ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan atau perbedaan kecil untuk agen antifungal, tetapi mereka menjadi tidak lebih kuat, dengan ujicoba terbesar yang melibatkan hanya 72 orang. Satu ujicoba acak placebo terkontrol menunjukkan bahwa 0,05% lotion desonide lebih superior pada 81 pasien dengan lesi fascial dikaitkan dengan baik atopic atau seborrhoic dermatitis, tetapi angka respon diatnara pasien seboroic dermatitis tidak dilaporkan terpisah. Ada sebuah konsesnsus bahwa kortikosteroid topical berguna pada jangka pendek terutama unutk mengontrol eitema dan gatal. Data tidak tersedia untuk pertanyaan apakah kombinasi kortikosteroid dan agent antifungal topical menunjukkan keuntungan yang besar dibandingkan dengan terapi agen tunggal. Atrofi kulit dan hipertrichosis merupakan perhatian dengan penggunaan kortikosteroid jangka panjang
Persiapan selfida selenium

Pada ujicoba random yang melibatkan 246 pasien dengan ketombe sedang-berat, 2,5% shampoo selenium sulfide, 2% ketokonazole, dan placebo dibandingkan. Kesemua shampoo digunakan dua kali seminggu. Pengurangan pada skor ketombe pada minggu ke empat 67% dengan selenium sulfide. 73% dengan ketokonazole, dan 44% dengan placebo; pengurangan secara signifkan lebih besar dengan kedua shampoo dibandingkan dengan placebo. Gatal dan sensasi rasa terbakar lebih sering dengan shampoo sulfide dibandingkan dengan ketokonazole. Data ujicoba untuk penggunaan selenium sulfide pada area lain dibandingkan kulit kepala terbatas.
Garam Lithium Topical

Succinate lithium topical dan lithium glukonat merupakan agen alternative yang efektif pada area laindibandingkan dengan kulit kepala. Mekanisme aksinya kurang dimengerti. Dalam ujisilang, ujicoba placebo terkontrol dari lithium succinate yang melibatkan 4 minggu terapi dipisah 2 minggu untuk wash out, dua kali sehari minyak lithium dikaitkan secara signifikan dengan penurunan yang besar dalam eritema, pengelupasan, dan persentasi dari area kulit yang terlibat. Di uji kecil, ujicoba terkontrol untuk 12 pasien, lithium succinate secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan placebo untuk terapi lesi pasien dengan postif HIV. Dua kali sehari lithium glukonat menunjukkan untuk menjadi lebih efektif dibandingkan dengan placebo pada 8 minggu uji coba melibatkan 129 pasien dengan lesi fasial, dan menunjukkan untuk mejadi lebih superior terhadap 2% ketokonazole pada 8 minggu uji coba non inferior melibatkan 288 paisen dengan lesi fasial, pada studi kemudian, remisi komplit adalah 52% dengan penggunaan lithium glukonat dan 30% dengan penggunaan ketokonazole diaplikasikan dua kali seminggu. Iritasi kulit pada kebanyakan efek samping dikaitkan dengan salt lithium topical.
Inhibitor calciunerin Topical

Calcineurin inhibitor mencegah aktivasi T-cell dengan menurunkan regulasi aktivitas tipe 1 dan 2 sel T helper. Pada ujicoba acak terkontrol melibatkan 96 pasien dengan dermatitis seborrhoic fasial sedang hingga berat, perubahan rata-rata dari dasar hingga 4 minggu pada skor total target dengan dua kali sehari 1% pimecrolimus secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan placebo pada per protocol analisis tetapi tidak untuk tujuan analisis terapi. Dua uji coba kecil acak tidak menunjukkan perbedaan signifikan antara pimecrolimus dan kortikosteroid topical, tetapi uji coba ini mempunyai kekuatan statistic yang terbatas.
Terapi topical lain

Data terbatas tersedia untuk memberikan dukungan untuk penggunaan topical zinc pyrithione. Pada satu ujicoba, 1% zinc pyrithone lebih kurang efektif dibandingkan dengan 2% ketokonazole (keduaya digunakan dua kali seminggu) dalam mengurangi keparahan ketombe pada 4 minggu (67% peningkatan dalam skor keparahan vs 73% peningkatan, P<0,02). Data terbatas juga tersedia untuk gel metrondazole, dengan ujicoba besar gagal untuk menunjukkan perbedaan signifikan pada hasil akhir yang dibandingkan dengan placebo. Coal tar shampoo terkadang diajukan pada seborrhoic dermatitis, meskipun data yang mendukung penggunaannya terbatas. Pada satu ujicoba acak terkontrol, 4% shampoo coal tar, dibandingkan dengan placebo, menghasilkan pengurangan yang besar pada ketombe.
Angka respon yang tinggi telah dilaporkan pada banyak ujicoba dengan penggunaan palsebo sendiri. Bagaimanapun, hal ini tetap tidak meyakinkan baik angka ini dikarenakan respon placebo atau terhadapefek emollient placebo.
Phototerapi

Fototerapi B ultraviolet terkadang dipertimbangkan sebagai sebuah pilihan untuk perluasan seborhoic dermatitis, tetapi hal ini belum dipelajari pada uji coba terkontrol. Rasa terbakar dan gatal dapat timbul, dan dengan penggunaan terapi jangka panjang, efek karsinogenik pada kulit merupakan perhatian.
Terapi antifungal sistemik

Data pada efikasi agen antifungal sistemik untuk sebooic dermatitis terbatas. Pada ujicoba acak yang melibatkan 63 pasien dengan seborrhoic dermatitis sedang hingga berat, dosis perminggu tunggal 300mg fluconazole tidak lebih baik dibandingkan dengan placebo setelah dua minggu. Ppada uji acak, uji placebo acak terkontrol melibatkan 174 pasien oral terbinafine (pada dosis 250mg perhari sehari selama 4 minggu) tidak lebih baik dibandingkan dengan placebo pada pasien dengan lesi yang predominan melibatkan area yang terekspose kulit, seperti wajah, dimana perbedaan didapatkan pada pasien yang tidak terpapar, seperti kulit kepala, sternum, dan area interscapular; bagaimanapun, kesimpulan berdasarkan analisis sub kelompok masih merupakan problematic. Profil keamanan agen antifungal sistemik harus secara hati dipertimbangkan dalam rencana pengobatan untuk kondisi kronik seperti dermatitis seborrhoic.
Area yang masih tidak meyakinkan

Untuk meningkatkan kualitas bukti untuk terapi panduan seboroic dermatitis, criteria tervalidasi untuk diagnosis dan keparahan, secara klinis relevan pengukuran hasil akhir diperlukan. Kebanyakan uji coba terapi adalah jangka pendek dan terkontrol, dalam kasus agen topical, atau placebo terkontrol. Ada kebutuhan untuk mempelajari jangka panjang membandingkan strategi manajemen yang berbeda, termasuk terapi non farmakologik, seperti fototerapi dan intervensi sederhana untuk memindahkan pengelupasan, seperrti agent keratolitik. Ada beberapa data untuk membimbing pengobatan untuk bayi dengan penyakit ini. Hal yang sama juga untuk terapi pasien dengan HIV terkait seboroic dermatitis dan pasien yang tidak berespon terhadap terapi topical konvensional amatlah masih terbatas.
Guidelines

Kedokteran berbasis guidelines, dikembangkan The Finnish Medical Society Duodecim dan direvisi pada bulan April 2007, tersedia melalui National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov). Kedokteran berbasis petunjuk juga tersedia di Clinical Knowledge Summaries of the U.K. National Health System (cks.library.nhs.uk).
Recommendations

Pasien sebaiknya diedukasi tentang masa relaps kronik dari seboroic dermatitis dan sebaiknya mengerti bahwa terapi dapat tidak menghasilkan pembersihan kulit yang sempurna. Untuk pasien seperti yang disebutkan pada kasus, saya merekomendasikan terapi lesi kulit kepala dengan shampoo yang mengandung ketokonazole 2% dua kali seminggu selama 1 bulan, dengan tujuan mencapai remisi, diikuti dengan prenggunaan shampoo ini setiap minggu atau setiap minggu lainnya. Hal yang sama, lesi wajah harus dikontrol dengan penggunaan krim yang mengandung 2% ketokonazole dua kali sehari selama 4 minggu, kemudian dua kali seminggu atau kurang , tergantung pada respon pasien. Alternative yang beralsan meliputi shampoo yang mengandung selenium sulfide atau ciclopiroolamine untuk lesi kulit kepala, dan sabun atau gel ketokonazole, ciclopiroxolamine krim atau minyak yang mengandung garam lithium untuk lesi wajah, Pembuatan keputusan dimasukkan kedalam preferensi formulir pemberian terapi.

Vaksin measles-mumps-rubella (MMR) yang mengandung strain virus mumps Urabe ditarik dari peredarannya di Inggris Raya (UK) pada tahun 1992 menyusul demonstrasi atas meningkatnya resiko meningitis aseptik dalam kurun waktu 15-35 hari setelah vaksinasi. Mengikuti perkenalan dengan suatu pengganti vaksin MMR (Priorix; GlaxoSmithKline, London, Inggris Raya) pada tahun 1998, surveillance (pengawasan) aktif dari penyakit meningitis aseptik dan konvulsi telah diselenggarakan guna mengevaluasi resiko yang berkaitan dengan vaksin baru tersebut. Tidak ada kasus meningitis mumps yang telah dikonfirmasikan oleh laboratorium yang dapat dideteksi di kalangan anak-anak berusia 12-23 bulan setelah pemberian 1,6 juta dosis Priorix (diatas 95% batas nilai confidence resiko: 1:437.000) di Inggris dan Wales. Batasan diatas 95% batas confidence tidak memasukkan resiko yang ditemukan untuk meningitis mumps yang disebabkan vaksin Urabe (1:143.000 dosis). Tidak ada kasus meningitis aseptic yang dideteksi pada anak-anak berumur 12-23 bulan, yang telah menerima 99.000 dosis Priorix (diatas 95% batas confidence resiko: 1:27.000), menurut suatu sumber data regional dari kasus-kasus pasien yang telah diadmisikan di rumah sakit. Hal ini dibandingkan dengan suatu resiko yang telah diamati sebesar 1:12.400 untuk vaksin Urabe. Suatu peningkatan insiden relative konvulsi telah ditemukan pada periode 6 sampai dengan 11 hari setelah pemberian Priorix (insiden relative = 6.26, 95% confidence interval: 3.85, 10.18) yang berarti konsisten dengan efek-efek yang telah diketahui tentang komponen measles dalam vaksin MMR tetapi tidak pada periode 15-35 hari (insiden relatif ¼ 1.48, 95% confidence interval: 0.88, 2.50) sebagaimana yang muncul pada vaksin yang mengandung Urabe. Studi ini mendemonstrasikan kekuatan dari postmarketing surveillance aktif untuk mengidentifikasi atau mengeliminasi kejadian-kejadian yang terlalu jarang untuk dapat dideteksi dalam percobaan-percobaan sebelum mendapat izin (prelicensure).

[Kata Kunci] sistem pelaporan reaksi efek samping obat; vaksin measles-mumps-rubella; meningitis, aseptik; kejang; vaksin-vaksin

Singkatan: CI, confidence interval; ICD, International Classification of Diseases (Klasifikasi Penyakit-penyakit Internasional [WHO]; MCC, meningococcal serogroup C conjugate [konjugat serogrup meningococcus]; MMR, measles-mumps-rubella; RI, relative insiden [insiden relatif].

Pada bulan Oktober 1998, Inggris Raya memperkenalkan penggunaan vaksin measles-mumps-rubella (MMR) untuk tujuan imunisasi rutin bagi anak-anak di tahun kedua dari kehidupan mereka. Pada saat vaksin ini diperkenalkan, para peneliti dari Kanada telah melaporkan bahwa vaksin yang mengandung strain virus mumps Urabe dalam dua atau tiga sediaan memiliki kaitan dengan meningitis aseptic yang ditimbulkannya pada sekurang-kurangnya 1 per 100.000 vaksin (1). Walaupun demikian, tidaklah begitu jelas pada saat itu apakah hubungan tersebut bersifat sebab-akibat, dan jikalau benar, apakah sebenarnya resiko yang melengkapinya itu dan apakah efek samping itu merupakan resiko ekslusif yang hanya berkaitan dengan vaksin yang mengandung strain Urabe. Pengawasan sebelum izin didapatkan yang telah disempunakan telah diselenggarakan di Inggris Raya mengunakan skema Unit British Paediatric Surveillance Unit, dimana setiap bulannya ahli pediatrik mengirimkan satu set kartu berisikan kondisi tertentu yang akan dilaporkan, untuk setiap meningoencephalitis yang terjadi setelah pemberian vaksinasi MMR (2). Pengawasan ini menemukan resiko 1 per 250.000, tetapi diantara laporan-laporan tersebut terdapat bagian yang menyatakan bahwa kasus-kasus berkaitan dengan Urabe yang berasal dari wilayah Nottingham memberikan suatu resiko substansial yang lebih besar (3). Studi-studi epidemiologik berurutan menggunakan kasus-kasus meningitis aseptik yang diidentifikasi di laboratorium dan rumah sakit yang berkaitan dengan laporan-laporan vaksinasi MMR menemukan bahwa resiko sebenarnya dari MMR yang berkaitan dengan meningitis aseptik secara substansial lebih besar dari nilai yang diperkirakan sebelumnya (~1 dalam 10.000-15.000 dosis) dan secara ekslusif berkaitan dengan strain virus Urabe yang terkandung didalam vaksin tersebut (4–6). Lebih lanjut, terdapat suatu peningkatan resiko bagi pasien untuk menjalani proses rawatan di rumah sakit akibat konvulsi febrile 15-35 hari setelah menerima vaksin MMR yang mengandung Urabe (suatu resiko pelengkap sekurang-kurangya 1 dalam 15.000 dosis), yang mengindikasikan resiko sebenarnya dari konsekuensi neurologik akut dari komponen mumps Urabe dalam MMR yang telah dikesampingkan ketika menggunakan metode-metode kasus yang tidak pasti yang hanya didasarkan pada investigasi laboratorium semata (5). Periode waktu dimana terdapat peningkatan resiko konvulsi dikaitkan dengan komponen mumps Urabe berkisar tidak kurang dari 6 sampai dengan 11 hari dimana dalam periode ini konvulsi febrile merupakan faktor pelengkap terhadap komponen measles (7).

Mengikuti penarikan vaksin yang mengandung mumps Urabe dari peredaran di Ingris Raya pada bulan September 1992, vaksin MMR yang hanya digunakan sampai bulan May 198 ialah MMRII, yang berasal dari Sanofi Pasteur (Lyon, Perancis). Vaksin ini mengandung komponen mumps Jeryl Lynn, yang tidak menunjukan bukti keterkaitan atau hubungan baik dengan meningitis aseptik maupun konvulsi febrile dalam 15-35 hari setelah periode vaksinasi (5, 6, 8). Laporan-laporan secara berurutan dari berbagai Negara menunjukkan bahwa meningitis aseptic berkaitan dengan semua jenis strain vaksin mumps kecuali strain Jeryl Lynn (9, 10). Yang menarik dari hal ini adalah, tidak seperti jenis strain vaksin virus mumps yang lainnya, strain vaksin Jeryl Lynn adalah suatu campuran dari dua hasil isolasi dengan heterologi pada gen protein hidrophobiknya (11).

Pada bulan May 1998, GlaxoSmithKline (London, Inggris Raya) mengembangkan suatu vaksin pengganti MMR, Priorix, yang dalam setiap komponen vaksin mumpsnya (RIT 4385) merupakan turunan salah satu dari dua hasil isolasi yang terkandung dalam vaksin Jeryl Lynn. Walaupun telah dipikirkan sebelumnya bahwa dasar dari strain mumps dalam Priorix membuatnya hampir tidak mungkin menyebabkan meningitis aseptik, sangatlah memungkinkan bahwa eksistensi yang ada dalam dua strain terpisah pada vaksin Jeryl Lynn dikarenakan kemampuannya yang sangat kurang dalam menimbulakan patogenitasnya (12). Ukuran terbatasa dari percobaan prelicensure dengan Priorix (~7.000 anak-anak) berarti bahwa resiko dari derajat atau kutub yang dilihat dengan srain Urabe tidak dapat disingkirkan. Kemudian, pengawasan postlicensure meningitis aseptik dan konvulsi yang telah dioptimalisasikan dalam periode 15-35 hari setelah vaksinasi dengan Priorix, menggunakan metode yang didasarkan pada rumah sakit dan laboratorium, telah diselenggarakan di Inggris Raya mengikuti peluncuran vaksin baru pada bulan May 1998.

MATERIAL DAN METODE

Meningitis Aseptik

Laporan-laporan rumah sakit yang telah dikomputerisasi untuk anak-anak berusia 12-23 bulan di daerah Utara dan Selatan Thames di Inggris (dikombinasikan dengan angka kelahiran tahunan Cohort sekurang-kurangnya 100.000) dengan Klasifikasi Penyakit-penyakit International (International Classification of Diseases), Edisi Revisi Ke-Sepuluh (ICD-10), diagnosis viral meningitis saat pulang (A87), mumps (B26), meningitis dalam infeksi lain yang diklasifikasikan di mana saja (G02), dan meningitis yang dikarenakan penyebab lain dan penyebab yang tidak spesifik (G03) yang diidentifikasi untuk periode 1 May 1998, sampai dengan 30 Juni 2001, dan catatan-catatan kasus ditinjau ulang oleh seorang dokter ahli (B. T.). Catatan kasus ditinjau ulang berdasarkan pada suatu jumlah besar kode-kode yang lebih dari sekedar aspek yang mengindikasikan meningitis aseptik, untuk memastikan bahwa segala kasus potensial vaksin yang berkaitan dengan meningitis aseptik telah diidentifikasi. Laporan-laporan kasus di rumah sakit yang telah dikomputerisasi mencatat segala proses admisi ke rumah sakit National Health Service di Inggris. Mereka mengeliminasi segala non admisi tidak melalui National Health Service, tetapi pelayanan akut pediatrik di segala sektor privat tetap tidak dapat ditolak. Riwayat vaksnasi MMR yang didapatkan secara independen melalui relasi dan hubungan yang terkomputerisasi dengan catatan-catatan imunisasi pada dua wilayah di Thames, menggunakan jumlah atau jenis kelamin data National Health Service, tanggal kelahiran, dan kodepos, suatu algotritma spesifik tingkat tinggi (13). Informasi pada nomor catatan khusus di saring untuk adanya kasus-kasus meningitis aseptik yang telah dikonfirmasi dengan onset 15–35 hari setelah vaksinasi MMR. Bentuk nomor catatan khusus yang berbeda-beda secara substansial diantara para produsen obat baik pada panjang maupun kode alphanumerik dan ketepatannya berarti adanya suatu pembedaan antara vaksin-vaksin yang diproduksi dari produsen obat yang berbeda beda.

Sebagai tambahan, laporan-laporan rumah sakit yang telah dikomputerisasi untuk anak-anak berusia 12-23 bulan dengan (ICD-9), diagnosis pulang meningitis yang dikategorikan mumps, aseptik, atau virus (072.1, 047, 321), telah diidentifikasi ntuk periode 1 January 1991 sampai dengan 30 September 1992, sesuai dengan penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe, dan dikaitkan dengan riwayat vaksinasi MMR sebagaimana halnya dalam suatu studi awal yang telah dilakukan oleh Farrington dan kawan-kawan (5). Catatan-catatan ini tidak dikaji ulang, sejak kasus-kasus dalam analisa ini mempunyai kode ICD-9 yang spesifik terhadap meningitis aseptik dan telah divalidasi dalam studi sebelumnya (5). Nomor label khusus tidak difilter lagi untuk kasus-kasus ini karena vaksin yang mengandung Urabe yang mengandung sekurang-kurangnya 90% vaksin MMR yang digunakan pada saat itu. Analisis ini digunakan untuk membandingkan resiko perkiraan admisi rumah sakit untuk meningitis aseptik mengikuti vaksin mumps Urabe dalam suatu studi wilayah dengan perhitungan yang dihasilkan cdari studi-studi yang telah dilaksanakan sebelumnya (4, 5).

Kasus-kasus mumps meningitis yang dikonfirmasikan oleh laboratorium juga tidak pasti berasal dari laporan-laporan yang dibuat kepada Centre for Infections dari laboratorium-laboratorium di Inggris dan Wales untuk periode October 1992 sampai dengan akhir Juni 2004.

Konvulsi

Anak-anak berusia 12-23 bulan dengan diagnosis pulang konvulsi febrile (ICD-10 kode R560 atau R568, konvulsi febrile atau fit, tanpa hal lain yang spesifik) yang diadmisikan antara tanggal 1 January 1998 sampai 30 Juni 2002, telah diidentifikasi dan dikaitkan dengan laporan-laporan imunisasi yang dikomputerisasi untuk mendapatkan tanggal-tanggal pemberian vaksinasi MMR. Dimana tersedia, informasi nomor label khusus digunakan untuk identifikasi apakah vaksin MMR adalah MMRII atau Priorix. Hanya anak-anak yang berkaitan dengan satu dosis MMR ketika berusia 12-23 bulan yang kembali dimasukkan ke dalam data untuk dianalisa; informasi pada vaksinasi konjugat meningococcal serogroup C (MCC) juga diekstraksi. Kasus yang tidak dikaji ulang tidak dimasukkan ke dalam data untuk anak-anak ini karena jumlah mereka yang besar dan karena studi sebelumnya yang menggunakan kode-kode ICD-9 yang telah memiliki indikasi spesifitas derajat tinggi (5).

Paparan Vaksin MMR oleh Produsen Obat

Jumlah dosis Priorix dan MMRII yang diberikan kepada anak-anak berusia 1-2 tahun di Inggris dan Wales dan pada dua wilayah selama keseluruhan periode studi (1998–2004) diperkirakan dari rataan dan proporsi cakupan wilayah vaksinasi MMR dari distribusi nasional total MMR dan pada dua wilayah berdasarkan produsen (Departemen Kesehatan Inggris Raya, data yang tidak dipublikasikan, 2006).

Metode Statistik

Untuk meningitis aseptic, resiko absolute pada 15–35 hari setelah vasinasi MMR selama periode May 1998 sampai dengan June 2001 telah diperkirakan, seiring dengan 95 % CI. Dengan menggunakan Test Eksakta Fischer, resiko ini dibandingkan dengan perkiraan tersebut untuk periode January 1991 sampai dengan akhir September 1992, ketika vaksin MMR yang mengandung Urabe diberikan secara dominan.

Untuk konvulsi, insiden relative diperkirakan dengan menggunakan metode self-controlled case-series (5) dan kasus-kasus yang diidentifikasi menggunakan ICD-10 kode R560 atau R568. Resiko periode yang diinvestigasi ialah 6 sampai dengan 11 hari setelah vaksinasi dan 15-35 hari setelah vaksinasi. Periode pra-vaksinasi selama 2 minggu telah dihilangkan dari resiko latar belakang dengan cara memperlaukannya sebagai suatu periode resiko terpisah untuk mengizinkan tertundanya vaksinasi dikarenakan konvulsi. Umur terkontrol yang dapat masuk ke analisis ialah menggunakan kelompok umur 12-23 bulan. Episode konvulsi ulang pada individu-individu telah dianggap sebagai episode baru bila muncul sekurang-kurangnya dalam 10 hari terpisah. Interval ini dipilih karena dasar dari celah distribusi yang terbentuk diantara tiap kelompok, yang menunjukkan penurunan yang tajam selama kurun waktu 5 hari pertama dan tetap terjaga dalam level konstan setelahnya. Dimana terdapat suatu peningkatan insiden relatif yang teridentifikasi, resiko pelengkap vaksin dihitung dari dasar latar belakang resiko konvulsi pada tahun kedua kehidupan dan fraksi vaksin pelengkapnya. Insiden relatif konvulsi diperkirakan secara garis besar sebagaimana halnya produsen dan ada atau tiadanya vaksin MCC yang diberkan secara berturut-turut. Insiden relatif juga diperkirakan dengan menggunakan definisi kasus yang lebih spesifik dari konvulsi febrile (ICD-10 kode R560) pada lapangan diagnostic pertama.

HASIL

Meningitis Aseptik

Catatan-catatan kasus yang tersedia untuk dikaji ulang untuk 41 dari 45 admisi rumah sakit yang terdapat selama periode May 1998 sampai dengan Juni 2001 dengan ICD-10; diagnose pulang meningitis virus, mumps, meningitis pada infeksi lainnya yang diklasifikasi di mana saja, dan meningitis yang disebabkan karena penyebab lainnya dan penyebab-penyebab lain yang tidak spesifik. Setelah tinjauan ulang, terdapat tujuh kasus yang telah dikonfirmasi sebagai meningitis aseptik, 22 sebagai kasus meningitis bakteri, satu sebagai kasus meningitis kimiawi, dan satu kasus sebagai meningitis yang tidak spesifik; sisa 10 pasien yang telah diadmisikan telah ditemukan tidak menderita meningitis. Dari 7 kasus anak-anak dengan meningitis aseptik, 4 orang ditemukan tidak menerima vaksin MMR apapun sebelum admisi dan 3 orangtelah diadmisikan dengan meningitis aseptic pada hari ke 47, 140, dan 153 setelah vaksinasi MMR.

Oleh karena itu, tidak ada kasus meningitis aseptic yang ditemukan sepanjang kurun waktu 15-35 hari setelah vaksinasi MMR selama studi berlangsung. Jumlah dosis vaksin MMR Priorix yang telah diberikan pada anak-anak berusia 12 -24 bulan pada wilayah studi selama periode ini diperkirakan 99.177 pada basis ukuran kelahiran Cohort, cakupan vaksin, dan persentase nasional dari distribusi dosis vaksin MMR yang mengandung strain (table 1).

Selama periode bulan January 1991 sampai dengan bulan September 1992, sesuai dengan penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe, enam kasus meningitis aseptic telah diidentifikasi dari catatan-catatan rumah sakit yang telah dikomputerisasi; 4 dari anak-anak ini telah menerima vaksinasi MMR dalam kurun waktu 15-35 hari sebelum onset. Insiden relative untuk periode resiko ini ialah sebesar 25.9 (95 % confidence interval (CI): 2.8, 233), dan resiko absolute untuk vaksin yang mengandung Urabe (berdasarkan sebagaimana sebelumnya, kelahiran menurut Cohort, cakupan wilayah vaksin, dan persentase dosis vaksin Urabe yang didistribusikan) diperkirakan sebesar 1 dalam 12.400 doses (table 1).

Enam kasus meningitis mumps yang dikonfirmasikan oleh laboratorium telah dilaporkan ke Centre for Infections dari laboratorium-laboratorium yang ada di Inggris dan Wales diantara bulan Oktober 1992 sampai dengan bulan Juni 2004 (range umur, 5–26 tahun). Pasienyang berusia 5 tahun (kasus satu-satunya dalam kelompok umur yang ditargetkan menjalani vaksinasi rutin MMR) tidak menerima vaksin MMR apapun karena orangtuanya menolak. Jumlah perkiraan dosis Priorix yang telah diberikan kepada anak-anak berusia given to children aged 12–23 bulan selama periode sebesar 1.612.360. Batas atas 95 % batasan confidence disekitar resiko yang diobservasi ialah sebesar 1 dalam 437.000 dosis.

Ketika resiko absolute post-MMR dari meningitis aseptic yang telah didiagnosa di rumah sakit dan mumps meningitis yang telah dikonfirmasikan oleh laboratorium dibandingkan diantara periode penggunaan Urabe dan Priorix, resiko yang lebih rendah secara signifikan ditemukan pada periode Priorix (table 2). Hasil ini mengikuti batas atas 95 % confidence interval untuk resiko pada periode Priorix dibawah nilai perkiraan yang didapatkan untuk periode Urabe. Kami menekankan disini bahwa meskipun terdapat dua periode waktu berbeda yang diperbandingkan, metode yang sama digunakan masing-masing pada setiap kasus kasus yang belum mendapat kepastian.

Konvulsi

Sejumlah total 894 orng anak-anak yang diadmisikan ke rumah sakit pada tahun kedua kehidupanmereka dengan konvulsi febrile, atau konvulsi yang tidak spesifik, diantara bulan January 198 sampai dengan bulan Juni 2002 dan memiliki kaitan dengan catatan vaksinasi MMR. Anak-anak mempunyai total episode konvulsi sebanyak 988 (819 hanya punya satu episode, 60 mempunyai dua episode, 12 mempunyai 3 episode, dua orang mempunyai 4 episode, dan satu orang mempunyai 5 episode); 178 dari 988 episode muncul pada anak-anak yang tercatat telah menerima vaksin Priorix, 478 muncul pada anak-anak yang tercatat telah menerima MMRII, dan 332 episode yang memiliki produsen yang tidak diketahui. Tujuh puluh tiga anak-anak ini telah menerima vaksin MCC bersamaan dengan pemberian MMR. Dengan mengunakan diagnosis pulang ICD-10 kode R560 atau R568 pada setiap lapangan diagnosis (tidak distratifikasikan berdasarkan produsen vaksinnya), terdapat insiden relative yang meningkat secara signifikan sebesar 4.09 pada kurun waktu 6 sampai 11 hari post-vaksinasi, dengan bukti insiden relatif pre-vaksinasi yang lebih rendah disebabkan karena vaksinasi yang tertunda (table 2). Tidak terdapat bukti peningkatan insiden relatif pada periode resiko 15-35 hari.

Dari 66 konvulsi yang muncul dalam periode 6 sampai 11 hari (table 2), jumlah pelengkap vaksinasi berdasarkan insiden relative diperkirakan sebesar 50 (66 x 3.09/4.09 = 50). Kemudian, fraksi pelengkap vaksinasi dari semua konvulsi yang muncul selama tahun kedua kehidupan ialah sebesar 5.1 % (50/988). Pada set data Hospital Episode Statistics National, 1.7 % anak-anak di Inggris memiliki admisi untuk konvulsi pada tahun kedua kehidupan mereka; kemudian, resiko pelengkap per dosisnya diperkirakan sebesar 0.00087 (0.017 x 0.051 = 0.00087) atau 1 dalam 1.150 dosis.

Insiden relative dalam 2 minggu periode pre-vaksinasi dibawah 1, sebagaimana diharapkan. Periode pre-vaksinasi 3 sampai 6 minggu juga diperiksa tetapi tidak menunjukkan suatu pengurangan angka insiden relative (RI) = 1.01), jadi periode ini dimasukkan ke dalam latar belakang.

Stratifikasi berdasarkan produsen diduga memiliki insiden relative yang tinggi pada periode 6 sampai dengan 11 hari bagi Priorix (RI = 6.26) dibandingkan untuk MMRII (RI = 3.64), walaupun perbedaan ini tidak signifikan (p = 0.11). Tidak terdapat perbedaan insiden relative diantara produsen pada periode 15-35 hari (table 2). Di kalangan anak-anak yang telah menerima MMC vaksin pada saat yang sama dengan vaksinasi MMR, insiden relatif memiliki admisi untuk konvulsi pada periode 6 sampai dengan 11 hari setelah vaksinasi bernilai tinggi (RI = 7.74, 95 % CI: 3.82, 15.71) dibandingkan anak-anak yang tidak menerima vaksin disaat yang sama (RI = 3.81, 95 % CI: 2.87, 5.05). Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (p = 0.08).

Analisis menggunakan definisi diagnosis yang lebih spesifik telah dibawa ke permukaan dengan menggunakan ICD-10 kode R560 (konvulsi febrile) hanya pada lapangan diagnosis pertama. Terdapat 52 kasus dalam periode 6 sampai dengan 11 hari, dengan peningkatan ringan pada insiden relative menjadi 4.27 (95 % CI: 3.17, 5.76). pada periode 15-35 hari, terdapat 57 kasus-kasus, dan peningkatan insiden relative menjadi 1.33 (95 % CI: 1.00, 1.77), suatu peningkatan insiden relatif borderline yang signifikan.

DISKUSI

Studi ini mengkonfirmasi bahwa resiko meningitis aseptik dengan vaksin Priorix, jika hal ini ada pada segala segi, secara signifikan lebih rendah dibandingkan vaksin mumps yang mengandung Urabe. Studi ini mengizinkan pengeluaran resiko-resiko jarang yang sebanding dengan 1 dalam 437.000 untuk meningitis mumps yang dikonfirmasi oleh laboratorium; dengan vaksin yang tidak mengandung Urabe. Hal ini mendemonstrasikan kekuatan metode postlicensure surveillance berdasarkan kasus kasus yang belum beroleh kepastian dari kasus-kasus yang dikatkan dengan catatan-catatan vaksinasi yang dikumpulkan secara independen. Postlicensure surveillance yang bersandar pada kasus-kasus yang dilaporkan secara pasif yang secara sementara dihubungkan dengan vaksinasi tidak perlu sangat komplit dan tidak cocok untuk analisis epidemiologik.

Perkiraan yang didapatkan dengan menggunakan metode keterkaitan catatan yang ada sangatlah rentan, sebagaimana ditunjukkan oleh kesamaan diantara perkiraan insiden relative untuk admisi meningitis aseptic 15-35 hari post-vaksinasi pada dua wilayah studi kami sesuai tanggal penarikan vaksin MMR yang mengandung Urabe (RI = 25.9, 95 % CI: 2.8, 233) dan perkiraan yang menggunakan kasus serupa yang belum pasti dan metode keterkaitan catatan pada lima distrik di Inggris (RI = 38.1, 95 % CI: 4.3, 336) pada studi sebelumnya (5).

Resiko pelengkap admisi rumah sakit untuk konvulsi mengikuti setiap pemberian segala jenis vaksin MMR diperkirakan sebesar 1 dalam 1.150 dosis untuk periode post-vaksinasi 6 sampai 11 hari, berdasarkan perkiraan insiden relative sebesar 4.09. Ekses resiko dari konvulsi pada periode ini bertindak sebagai pelengkap terhadap komponen vaksin MMR (7) dan serupa dengan apa yang dilaporkan dalam studi-studi vaksin MMR terkait lainnya di Inggris Raya (5) dan di Amerika Serikat (8) dan dalam suatu studi prospektif kohort skala besar di Inggris Raya (14). Resiko absolut terakhir diperkirakan mendekati nilai yang ditemukan untuk vaksin measles antigen-tunggal yang menggunakan metode follow-up pada anak-anak di Inggris Raya. (7).

Insiden relative konvulsi pada periode 6 sampai denan 11 hari lebih tinggi untuk Priorix dibandingkan untuk MMRII, walaupun perbedaan ini tidaklah signifikan. Lebih lanjut, kelompok atau grup “produsen yang tidak diketahui” yang mengandung campuran antara vaksin Priorix dan MMRII, mempuyai insiden relative yang serupa dengan yang dimiliki vaksin MMRII, sehingga membuat dugaan adanya perbedaan yang besar diantara produsen menjadi tidak favorit. Vaksin virus measles ialah strain Schwarz dalam Priorix dan strain Edmonston-Enders dalam MMRII, keduanya merupak turunan dari strain Edmonston, jadi perbedaan utama dalam hal patogenisitas menjadi tidek mungkin. Lebih lanjut, tidak terdapat perbedaan antara strain-strain ini yang ditemukan mempunyai kecendrungan untuk menyebabkan konvuli jika diberikan sebagai vaksin measles antigen-tunggal. (7).

Terdapat beberapa bukti bahwa anak-anak yang diberikan vaksin MCC bersamaan dengan waktu pemberian vaksin MMR dapat memiliki resiko konvulsi yang lebih tinggi pada periode 6 sampai dengan 11 hari post-vaksinasi (RI = 7.74, 95 % CI: 3.82, 15.71) dibandingkan anak-anak yang menerima MMR tetapi tidak menerima vaksin MCC pada saat yang sama (RI = 3.81, 95 % CI: 2.87, 5.05), walupun penemuan ini tidak signifikan statistik. Dengan memberikan waktu yang diharapkan bagi vaksin MCC untuk bereaksi (maksimal dalam kurun waktu 3 hari pertama) (15), segala penyebab yang berhubungan dengan ini kelihatannya juga tidak favorit. Walaupun demikian, studi-studi lebih lanjut tentang resiko konvulsi setelah pemberian vaksin MCC sedang dalam tahap penelitian mengunakan metode keterkaitan catatan atau laporan.

Analisis konvulsi dalam periode 15-35 hari berdasarkan anak-anak yang pulang dengan diagnose febrile atau konvulsi yang tidak spesifik pada segala jenis diagnosis lapangan menunjukkan tidak adanya bukti peningkatan resiko setelah menerima vaksin MMR non-Urabe. Perkiraan insiden relatif untuk periode ini dalam studi kami sebesar (RI = 1.13, 95 % CI: 0.87, 1.48) diperbandingkan terhadap data yang telah dilaporkan dalam studi-studi sebelumnya menggunakan definisi kasus yang serupa dan metode analitik pada anak-anak yang hanya bisa untuk menerima vaksin MMRII (RI = 1.08, 95 % CI: 0.85, 1.38) (16) dan studi Cohort sebelumnya pada anak-anak yang menerima vaksin MMRII ketika vaksin MMR yang mengandung Urabe juga tersedia (RI = 1.04, 95 % CI: 0.56, 1.93) (5). Lagi-lagi kesamaan nilai perkiraan dari insiden relatif dari ketiga studi-studi yang memberikan bukti rentannya metode keterkaitan laporan dan statistic yang kita anut.

Dalam kesimpulannya, studi pengawasan aktif kami menggunakan keterkaitan laporan dan metode analisis self-controlled case-series telah menunjukkan tidak adanya bukti yang menduga bahwa vaksin MMR yang digunakan di Inggris Raya sejak pertengahan tahun 1998 dan turunan dari vaksin MMR yang mengandung strain Jeryl Lynn menyebabkan atribut (pelengkap) meningitis aseptik terhadap komponen mumpsnya.

UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis berterima kasih kepada GlaxoSmithKline (London, Inggris Raya) untuk bantuan finansialnya dalam usaha mendapatkan atau memiliki data yang harus diunduh untuk kepentingan studi ini . Tidak ada “conflict of interest” dalam hal ini.

KEPUSTAKAAN

1. Furesz J, Contreras G. Vaccine-related mumps meningitis— Canada. Can Dis Wkly Rep 1990;16:253–4.

2. Maguire HC, Begg NT, Handford SG. Meningoencephalitis associated with MMR vaccine. CDR (Lond Engl Rev) 1991; 1:R60–1.

3. Colville A, Pugh S. Mumps meningitis and measles, mumps, and rubella vaccine. Lancet 1992;340:786.

4. Miller E, Goldacre M, Pugh S, et al. Risk of aseptic meningitis after measles, mumps and rubella vaccine in UK children. Lancet 1993;341:979–82.

5. Farrington P, Pugh S, Colville A, et al. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet 1995;345:567–9.

6. Balraj V, Miller E. Complications of mumps vaccines. Rev Med Virol 1995;5:219–27.

7. Miller CL. Surveillance after measles vaccination in children. Practitioner 1982;226:535–7.

8. Barlow WE, Davis RL, Glasser JW, et al. The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps and rubella vaccine. N Engl J Med 2001;345:656–61.

9. Folb PI, Bernatowska E, Chen R, et al. A global perspective on vaccine safety and public health: the GlobalAdvisoryCommittee on Vaccine Safety. Am J Public Health 2004;94:1926–31.

10. Black S, Shinefield H, Ray P, et al. Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two-year-old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J 1997;16:500–3.

11. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al. The Jeryl Lynn vaccine strain of mumps virus is a mixture of two distinct isolates. J Gen Virol 1993;74:917–20.

12. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al. Heterogeneous mumps vaccine. Lancet 1992;340:980–1.

13. Nash JQ, Chandrakumar M, Farrington CP, et al. Feasibility study for routine surveillance by record linkage of adverse events attributable to vaccination. Epidemiol Infect 1995; 114:475–80.

14. Miller C, Miller E, Rowe K, et al. Surveillance of symptoms following MMR vaccine in children. Practitioner 1989;233: 69–73.

15. Miller E, Salisbury D, Ramsay M. Planning, registration, and implementation of an immunisation campaign against meningococcal serogroup C disease in the UK: a success story. Vaccine 2001;20(suppl 1):S58–67.

16. Andrews NJ. Statistical assessment of the association between vaccination and rare adverse events post-licensure. Vaccine 2001;20(suppl 1):S49–53.