ACUTE TRANSVERSE MYELITIS

Pendahuluan

 

Acute Transverse Myelitis (ATM) merupakan penyakit yang jarang terjadi pada masa anak-anak dan remaja dan insidensinya diperkirakan mencapai 1,34 pada 1.0000.000 orang di Israel¹ Tetapi belum ada evaluasi spesifik dari insidensi pada anak-anak. Hal ini dikarakteristikan dengan disfungsi medulla spinalis bilateral dengan menghasilkan kelemahan anggota gerak bawah dengan atau tanpa gejala sensoris dan disfungsi kandung kemih. Secara tipikal bermanifestasi dari jam hingga satu minggu.^{2, 3} Magnetic resonance imaging (MRI) spinalis, tes electrophysiologis dan analisis cairan serebrospinal (CSF) dilakukan untuk mendiagnosis ATM dan emngeluarkan kondisi yang bisa diterapi. ATM dapat disebabkan oleh sejumlah kelainan termasuk trauma, lesi, malformasi vaskular, kelainan vaskulitis oklusif yang menyebabkan infark medulla spinalis^{4, 5, 6} penyakit autoimmune^{7, 8} dan infeksi lain baik bakteri, virus atau spirochaeta.⁹ ATM telah dijabarkan setelah infeksi dengan virus Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, cytomegalovirus pada pasien kompromise imune, infeksi virus simpleks herpes dan sitomegalo, rubella, chickenpox, infeksi mononukleosis, dan campak.² ATM dapat menjadi presentasi awal dari leukimia limphoblastik akut.^{<span style=”position:relative;top:-4pt;”>10} Poliomyelitis dan Sindroma Guillain-Barre tetap merupakan dua diagnosis banding yang penting. Setelah diagnosis dari ATM, dosis tinggi IV steroid merupakan terapi yang menjanjikan. Prognosis bervariasi dan gejala residual sering terjadi. ¹³

Insidensi

 

Usia dari kondisi ini dapat didapat dari infant hingga orang dewasa yang lebi tua (5 bulan hingga 80 tahun). Puncak usia untuk diagnosis TM adalah 10-19 dan 30-39 tahun. Laki-laki dan wanita sama dalam diagnosa. TM merupakan kelainan yang jarang dengan penjumlahan insidensi 300 kasus baru di United Kingdom. ¹

 

Pemulihan dari TM pada umumnya dimulai dalam 8 minggu dari onset. Pemulihan seringkali cepat selama bulan ke 3-6 dan dapat berlanjut hingga lebih dari 2 tahun setelah onset. Satu pertiga dari mereka yang didiagnosa dengan TM mendapatkan pemulihan yang baik, satu pertiga hanya mempunyai pemulihan sedikit (disabilitas permanent derajat sedang), dan satu pertiga tidak menunjukkan pemulihan. ²

 

TM secara umum merupakan penyakit monofasik (hanya satu kali timbul). Bagaimanapun, persentase kecil pasien dapat mendapat reurensi, terutama jika ada penyakit yang mendasarinya. ²

Definisi

 

TM merupakan kelainan neurologis yang jarang, satu dari kelompok penyakit ‘neuroimmunologic’ dari sistem saraf pusat, dimana juga termasuk ADEM, NMI (penyakit Devic) dan MS. Kondisi ini kesemuanya melibatkan penyerangan inflamasi di sistem saraf pusat. Mereka dibedakan secara primer oleh lokasi lesi, dan oleh penyerangannya baik monofasik atau episode yang multipel. Kelainan ini membagi mekanisme yang sering dan mempunyai banyak gejala yang sama. ³

 

Ada bermacam variabilitas dalam presentasi gejala, dimana didasari oleh level medulla spinalis yang dipengaruhi dan ada variasi yang luar buasa dalam penampakkan gejala, dimana didasari dari lesi medulla spinalis yang terkenda dan keparahan kerusakan mielin dan serat saraf di neuron. Gejala TM termasuk kelemahan otot, paralisis, parastehesias, atau sesnsasi saraf yang tidak nyaman, nyeri neuropatik, spastisitas, depressi serta disfungsi usus, kandung kemih dan seksual. TM daoat akut atau berkembang perlahan. Ada beberapa variasi dari diagnosis TM. ⁴

Etiologi

 

TM merupakan kelainan neurologis yang disebabkan oleh proses inflamasi dari substansia putih dan abu-abu medulla spinalis, dan dapay menyebaban demielinisasi aksonal. Demieliniasasi ini meningkat secara idiopatik yang diikuti dengan infeksi atau vaksinasi, atau dikarenakan multiple sclerosis. Satu teori utama yang menyebabkannya adalah inflamasi mediasi imun sebagai hasil akibat terpapar dengan antigen viral. Lesi ini bersifat inflamasi dan melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Dengan transverse myelitis akut, onset terjadi mendadak dan berkembang dengan cepat dalam beberapa jam dan beberapa hari. Lesi dapat tampak dimana saja di medulla spinalis, meskipun demikian biasanya terbatas pada bagian kecil. ⁵

 

Dalam beberapa kasus, penyakit ini diasumsikan disebabkan oleh infeksi viral atau vaksinasi dan juga telah dikaitkan dengan cedera medulla spinalis, reaksi imun, schistosomiasus, dan aliran darah yang insufisien melalui pembuluh darah spinalis. Gejala termasuk kelemahan dan kebas di kedua tungkai untuk motor, defisit sensorik dan sfingter. Nyeri pinggang dapat timbul pada beberapa pasien saat onset penyakit berjalan. Terapi biasanya hanya simptomatik, kortikosteroid digunakan dengan kesuksesan yang terbatas. Perbedaan utama untuk dibuat adalah kondisi yang sama akibat kompressi medulla spinalis, akibat penyakit yang mengelilingi kolumna vertebralis. ⁶

 

TM dapat timbul dalam isolasi atau dengan penyakit lain. Ketika TM timbul tanpa penyakit penyerta yang tampak, hal ini diasumsikan untuk menjadi idiopatik. TM idiopatik diasumsikan untuk sebagai hasil dari aktivasi abnormal sistem imune melawan medulla spinalis. TM seringkali timbul bersamaan dengan infeksi bakteri dan virus. ⁶

 

Sekitar satu pertiga pasien dengan TM melaporkan penyakit seperti flu dengan demam, dengan onset waktu gejala neurologis. Vaksinasi juga dikaitkan dengan TM dan terutama ADEM, tetapi hubungannya tidak dapat dibuktikan. ⁶

Terapi

 

Obat kortikosteroid secara umum digunakan sebagai terapi inflamasi medulla spinalis dengan pasien TM. Pertukaran plasma atau terapi immunosupressant radikal yang lebih dapat digunakan jika steroidnya tidak bekerja. Semua terapi lain hanya menujukan gejala pada saat ini. Rehabilitasi, terutama fisioterapi, sangat penting. Pasien sebaiknya mengikuti regimen rehabilitasi untuk kerusakan spinal. ⁷

Evaluasi Pasien dengan TM Akut

 

Setiap pasien yang dicurigai mempunyai disfungsi medulla spinalis akut harus dievaluasi cepat. Semenjak secara relatif beberapa pasien mempunyai trias disfungsi motorik, sensorik, dan otonomik yang penuh pada saat gejala, klinisi harus mempunyai ambang rendah untuk merekomendasikan evaluasi yang lebih jauh. Sayangnya, nyeri pinggang dengan nyeri radikuler lebih sering dan merupakan gejala awal yang tidak spesifik. Bagaimanapun, komplain dari pasien tentang kesulitan berkemih atau inkontinensia onset baru dan komplain sensorik transversa (kumpulan penekanan, nyeri atau kebas) sebaiknya mendorong klinisi untuk melakukan evaluasi yang lebih jauh lagi. Hal yang sama, kelemahan tungkai progresif akut bilateral dengan setiap adanya gejala yang diatas harus dilakukan evaluasi yang cepat. Banyak pasien, yang memperlihatkan dengan paraparesis progresif, tidak tepat didiagnosa dengan sindroma Guillain-Barre (GBS). Bagaimanapun, sebaliknya terhadap GBS, TM tidak menampakkan palsies sistem saraf pusat, dan GBS amat jarang pada pasien dnegan disfungsi kandung kemih dan komplain sensoris. ⁷

 

Evaluasi awal pasien dengan melibatkan mielopati harus dibedakan dari penyebab struktural (diskus herniasi, fraktur vertebral patologis, metastasis tumor atau spondylolisthesis) dapat diidentifikasi.  Secara ideal dengan kontrast gadolinium MRI dilakukan dalam beberapa jam setelah penampakkan gejala. Jika, bagaimanapun tidak dapat dilakukan dalam jangka waktu yang pendek, CT-myelography atau CT spinalis merupakan alternative yang beralasan. Dua studi ini mempunyai ketidakuntungan yang berbeda dari tidak bisanya untuk menilai patologis intramedularis, dan semua pasien yang didiagnosa dengan TM sebaikanya mempunyai MR secepatnya pada fase akut. Jika ada keterlambatan dalam mendapatkan studi pencitraan dan pasien secara klinismielopati cepat, kemudian sebaiknya metilprenidsolone secara empiris diberikan sebagai berikut : ❤ jam dari onset, 30 mg/kgBB setelah satu jam diikuti dengan 5,4 mg/kg/ jam untuk penambahan 23 jam berikutnya; diantara 3-8 jam onset gejala-30 mg/kgBB bolus diikuti dengan 5,4 mg/kg/jam untuk penambahan selama 47 jam. Jika penyebab struktural bisa diidentifikasi untuk mielopati, evaluasi pembedahan saraf merupakan hal yang wajib dilakukan. ⁸

 

Jika tidak ada penyebab struktural yag diidentifikasi pada pasien dengan mielopati transversus akut atau subakut, terapi secara besar tegantung pada penyebab potensial. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan dan CSF dievaluasi untuk studi rutin sebagaimana kgabungan oligoclonal, indeksIgG, vPCR virus, antibodi lyme dan mikoplasma, dan VDRL. Meskipun studi yang dilakukan dalam list ini tidak bersifat komprehensiv, hal ini bisa secara potensial menterapi penyebab mielopati transversus akut. Studi serologis tambahan dapat dijamin tergantung daripada skenario klinik.  Sementara meninggu studi serologis dan PCR, kita akan sering mengawali terapi dengan asiklovir secara empirik (10 mg/kg IV TID untuk 14-21 hari), jika pasien mempunyai bukti klinis atau radiologis, maka terapi TM juga sebaiknya memasukkan doxycycline (100 mg PO BID) atau azitromisin (500 mg sekali satu, kemudian 250 mg PO qD ).  Hal yang sama dalam keadaan klinis yang perlu, satu yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis neuroborreliosis (Lyme). Pasien dengan imunosupressi dengan riwayat retinopati CMV atau poliradikulopati sebaiknya menerima gancyclovir (5 mg/kg IV per 12 jam). Pertimbangan dari penyebab mikrobiologi TM sebaiknya tidak digunakan aggressive untuk kortikosteroid intra vena terutama jika ada riwayat terbakar, nyeri radikular atau radikulitis zoster yang menyebabkan mielitis. ⁹

 

Pemberian steroid intravena dosis tinggi seringkali diberikan sekali ketika diagnosis TM ditegakkan, dan beberapa studi kecil mendukung bahwa hal ini meningkat menjadi ambulasi yang independent dan pemulihan motorik yang luar biasa. Banyak klinis mengawali terapi dengan methyl prednisolone 1000mg IV qD untuk 5 hari, dan regimen ini sebaiknya dimulai pada kebanyakan pasien secepatnya ketika diagnosis TM dipertimbangkan. Weinshenker dan teman-temannya menunjukkan bahwa subset pasien steroid-refrakter dengan kelainan demielinisasi inflamasi berespon terhadap plasmapheresis. Untuk itu, pada institus kami, pasien dengan TM akut diberikan terapi 5 hari dengan solumedrol IV diikuti dengan plasma pheresis pada 1,1 volume plasma QOD untuk dua minggu. Hal ini belum jelas kapan sebaiknya dilakukan plasmapheresis, tetapi kita menunggu selama stau minggi mengikuti pemberian steroid untuk mengawali plasmapheresis. ¹⁰

 

Pada pasien TM dengan diketahui atau dicurigai kalinan jaringan ikat seperti SLE, investigasi harus dilakukan untuk mengeliminasi bukti adanya vaskulitis sistemik, atau secara alternative, buktidari predisposisi protrombotik pada dasara antibodi antiphospolipid. Etiologi vaskulitis dapat dicurigai dengan kadar komplemen yang menurun, tingginya titer ANA, hematuria, tingginya ESR atau manifestasi sistemik lain dari SLE aktive. Pasien seperti ini sebaiknya menerima dosis tinggi kortikosteroid dan pertimbangan untuk cyclophospamide IV (500-1000 mg/m2). Cyclophospamide selanjutnya sebaiknya diberikan perbulan pada dosis yang didesain pada hitung darah leukosit 3,000-4,000/mm3. Pasien dengan antibodi antiphospolipid seringkali melaporkan kejadian trombosis vena atau arterial sebelumnya, gugur kandungan. Pasien ini akan seringkali membutuhkan antikoagulasi intensive untuk mencegah TM berulang dan secara potensial sebagai terapi akut. ¹⁰

Terapi Kronis Pasien TM

 

Ketika TM biasanya merupakan kelainan monofasik, terapi pasien yang diikuti dengan cedera akut difokuskan dalam management gejala. Banyak dari strategi management ini sama dengan mereka yang mengambil pasien dengan kerusakan medulla spinalisa dan tidak dilihat lebih detail disini. ¹¹

 

Beberapa prinsip bantuan harus diamati dalam management pasien dengan TM. Jika kesemuanya memungkinkan untuk bisa berdiri atau berjalan pada pasien, hal ini harus dilakukan sedikitnya setiap hari. Asumsi dari postur tegak lurus adalah kritis untuk menjaga arsitektur tulang dan otot sama halnya dengan reaktivasi sistem sirkulasi. Hal ini juga mengurangi insidensi infeksi traktus urinarius dan deep vein tromboses (DVT). pAsien mungkin membutuhkan alat untuk berdiri atau brace orthotic spesial, atau membutuhkan terapi akuatik dalam melakukan hal ini. Pasien TM sebaiknya diskreening untuk depressi semenjak hal ini menjadi lebih sering dan seringkali menyebabkan penurunan compliance dengan regimen terapi fisik dan secara jauh mempengaruhi hasil. Disfungsi seksual merupakan masalah sering pada pasien TM, dan pria dengan disungsi ereksi seringkali melaporkan peningkatan fungsi seksual dengan sildenafil (50 mg 1 hari sebelum aktivitas seksual, jika tidak ada respon dapat ditingkatkan hingga 100 mg sebelum aktivitas seksual). Pasien sebaiknya diskreening untuk osteoporosis meskipun jika penurunan atau absen yang tegas dalam akselerasi penyerapan dimediasi osteokalst. Penilaian densitometri tulang diikuti dengan terapi (Ca++ 1000 mg/hari dengan vitamin D 400 I.U/hari, dan pertimbangan terapi bifosfat) mengurangi fraktur patologik selanjutnya dan deteriorasi fungsi. ¹¹

 

Pasien seringkali meninggalkan disfungsi kandung kemih yang melibatkan waktu dari kandung kemih atonik secara awal yang spastik dengan episode inkontinensia urine. Perubahan ini disebabkan oleh perkembangan hiperaktivitas detrussor diikuti dengan kerusakan serat mikturisi descending. Pasien dengan TM sacral (keterlibatan conus medullaris) dapat ditinggal dengan kandung kemih akontrakile permanen jika lower motor neuron pada kandungkemih rusak. USG renal sebaiknya dilakukan dalam 3 bulan pertama untuk mengevaluasi kerusakan traktus atas, dan uji urodinamis juga sebaiknya dilakukan kadangkala dalam enam bulan pertama diikuti TM untuk mengevaluasi penyimpanan tekanan tinggi dan pengosongan sebagaimana DESD (detrusor-external sphincter dyssynergia). ¹²

 

Kondisi ini dapat menpredisposisi kedua kerusakan kronis terhadap traktus urinarius atas dan bawah yang seringkali secara klinis diam. Evaluasi lebih jauh akan membantu klinisi dalam membedakan terapi farmakologis untuk memaksimalkan fungsi urine. Tujuan dari management yang efektif dari disfungsi kandung kemih adalah tekanan penyimpanan yang rendah (<10-15 cm H20), tekanan pengisian rendah (<40-60 cm H20 pada pria dan <20-30 cm H20 pada wanita), dan pengurangan dalam volume residual (<50-100cc). Hiperaktivitas detrusor yang mudah dapat ditangani dengan obat antikolinergik seperti oxybutinin pelepasan jauh (5-10 mg qD atau BID), hyoscyamine (0.15-0.3 mg PO QID), tolterodine (1-2 mg BID) atau propantheline (15 mg PO q4-6), dimana DESD menjamin konsultasi urologi dan seringkali terapi kombinasi. Stimulasi saraf sakral menjanjikan terapi baru yang dapat mengijinkan pasien untuk mengurangi atau mengeliminasi kebutuhan kateterisasi intermittent. ¹²

 

Pasien seringkali meninggalkan kelemahan permanent diikuti TM. Strategi rehabilitasi standar seringkali menghasilkan fungsionalitas peningkatan yang relevabt dan sebaiknya secara agresif dilakukan. Rehabilitasi aquatik terutama menguntungkan pada pasien TM dengan latihan kardiovaskular, pengurangan spastisitas, resumsi dari posisi tegak lurus, dan menjaga independensi sensorik. Beberapa pasien melaporkan peningkatan yang signifikan  dalam kekuatan dan disfungsi kandung kemih dalam penggunaan dengan fampridine (4-AP). Obat ini merupakan bloker saluran potasium yang menginhibisi repolarisasi baru di neuron. Maka, untuk itu, menambah konduksi dari saraf yang telah rusak. Obat ini sebaiknya diberikan dengan perhatian akibat efek samping yang potensial meliputi paresthesia, agitasi, peningkatan tekanan darah, insomnia dan nyeri kepala. Fampridine diawali pada 10 mg qD dan dititrasi hingga dosis harian total 0.5-0.7 m/kg/hari. Dosis yang lebih tinggi dari 0.8 mg/kg/hari telah menunjukkan menyebabkan kejang pada beberapa pasien dan sebaiknya dihindari. ¹²

 

Nyeri atau dyesthesia merupakan sekuele jangka panjang yang meresahkan pada 40% pasien TM. Gejala seringkali ditangani dengan terapi gabapentin (hingga diatas 4800 mg/hari terbagi TID atau QID), Pelepasan luas carbamazepine (hingga 1200 mg/hari terbagi BID), nortriptyline (hingga 100 mg/hari diberikan qHS), atau tramadol (hingga 400 mg/hari terbagi TID atau QID). Opioids biasanya tidak lebih efektif daripada obat-obatan diatas dan sebaiknya dihindari jika kesemuanya memungkinkan efek samping dari konstipasi sekunder dan retensi urine. Opioid Intrathecal dapat diberikan melalui pompa implant dan menawarkan bantuan signifikan dengan efek samping yang lebih sedikit pada individu yang dipilih. TENS unit dapat diaplikasikan ke area lokal dysesthesia dengan bantuan yang signifikan untuk ketidaknyamanan. ¹²

 

Konstipasi merupakan masalah berlanjut pada pasien TM yang seringkali membutuhkan kombinasi stimulasi digital dan laksan. Tujuan dari management usus sebaiknyaevakuasi reguler dari feses yang semi terbentuk untuk dorongan kronis. Banyak pasien yang berespon terhadap regimen dulcolax (dua kali PO pada malam hari) and senekot (dua kali PO pada malam hari). Sebagai tambahan, penggunaan intermitent dari bisacodyl pada dasar air (The Magic Bullet) sangat efektif dalam mayoritas pasien. ¹¹

 

Spastisitas mempengaruhi secara virtual pada semua pasien dengan TM dan seringkali terbatas perluasannya dalam penyembuhan. Pasien dapat melaporkan kekakuan, ketarikan, atau spasmus yang nyeri dan seringkali timbul di paha dan kaki. Spastisitas dapat membatasi ambulasi, terutama pada stimulus yang membuat destabilisasi postural. Baclofen (dimulai pada dosis 10 mg qd, dititrasi hingga 100-120 mg/d) seringkali berguna sebagai terapi lini tpertama dan efektif pada sekitar 60% individu. Lemas dan perkembangan kelemahan merupakan efek samping yang potensial. Tizanidine (dimulai pada dosis 2 mg/hari dititrasi hingga 24-32 mg/hari dalam tidga dosis terbag) merupakan medikasi yang secara presinap menghambat neuron motorik pada medulla spinalis, dan secara teoritis lebih spesifik untuk interneuron daripada baclofen. Dengan demikian dapat untuk kurang menyebabkan kelemahan, tetapi tetap pada efek samping yang lemas. Diazepam (dimulai pada dosis 5 mg, dititrasi hingga 30-40 mg dalam tiga dosis terbagi) dapat efektif pada pasien dengan spastisitas yang tidak dimodulasi baik oleh tizanidine atau baclofen. ¹²

 

Untuk pasien yang secara fungsional terbatas spastisitas tidak ditangani dengan secara efktif dengan obat oral, pemberian intratekal baclofen secara potensial merupakan alternatif yang efektif. Mengikuti uji coba diagnostik pemberian baclofen melalui jarum lumbar pugsi (50 mcg, lalu jika tidak ada respon 75 mcg atau 100 mcg), pompa subkutan diimplantasikan dimana memberikan baclofen ke ruang CSF. Angka pemberian pompa dapat dimodulasi secara eksternal, dan pompa harus diisi secara perkutan 3-5 kali/tahun. Efek samping yang potensial termasuk infeksi pompa dan kelemahan, tetapi kelelahan dan konstipasi yang memburuk biasanya tidak terlihat. ¹³

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

1)      Defresne P, Meyer L, Tardieu M, Scalais E, Nuttin C, Bont B.D, et al: Efficacy of high dose steroid therapy in children with severe acute transverse myelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:272-4.

2)      Linssen WHJP, Gabreels FJM, Wevers RA. Infective acute transverse myelopathy. Report of two cases. Neuropediatrics 1991;22:107-9.

3)      Kalita J, Misra U.K: Neurophysiological studies in acute transverse myelitis. J-Neurol. 2000 Dec; 247(12): 943-8.

4)      Altrocchi P.H. Acute transverse myelopathy. Arch Neurol.1963:9;111-9.

5)      Choi JU, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP, Keith WS. Traumatic infarction of the spinal cord in children. J Neurosurg 1986;65:608-10

6)      Linssen W.H.J.P, Praamstra P, Gabreels F.J.M, Rotteveel J.J: Vascular insufficiency of the cervical spinal cord due to minor trauma with hyperextension of spine in a child. Pediatr Neurol 1990;6:123-5.

7)      Morris A.M, Elliott E.J, D’Souza R.M, Antony J, Kennett M, Longbottom H: Acute flaccid paralysis in Australian children. J-Paediatr-Child-Health. 2003 Jan-Feb; 39(1): 22-6.

8)      Yavuz H, Cakir M: Transverse myelopathy: an initial presentation of acute leukemia. Pediatr-Neurol. 2001 May; 24(5): 382-4.

9)      Knebusch M, Reiners K. Acute transverse myelitis in childhood: nine cases and review of literature. Developmental Medicine & Child Neurology 1998;40:631-9.

10)   De-Goede CG: Urinary problems following acute transverse myelitis in children. Dev-Med-Child-Neurol. 2002 Mar; 44(3): 212-3.

11)   Ganesan V, Borzyskowski M. Characteristics and course of urinary tract dysfunction after acute transverse myelitis in. Dev Med Child Neurol 2001; 43(7): 437-5.

12)   Krishnan C, Kaplin AL, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA. Transverse Myelitis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Frontiers in Bioscience 2004;9:1483-99.

13)   Wilmshurst JM, Walker MC, Pohl KRE. Rapid onset transverse myelitis in adolescence: implications for pathogenesis and prognosis. Arch-Dis-Child 1999;80(2): 137-42.